Bijlage IV Overeenkomst toediening geneesmiddelen Hierbij geeft

Bijlage IV Overeenkomst toediening geneesmiddelen1
Hierbij geeft (naam ouder/verzorger)
ouder/verzorger van (naam kind)
toestemming om zijn / haar kind tijdens het verblijf op kinderdagverblijf
(naam kinderdagverblijf)
het hierna genoemde geneesmiddel/zelfzorgmiddel toe te dienen bij het hierboven genoemde kind.
Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel wordt toegediend conform het doktersvoorschrift - zie etiket van
de verpakking - dan wel volgens de bijsluiter (zelfzorgmedicatie).
Naam geneesmiddel/zelfzorgmiddel
Het
geneesmiddel/zelfzorgmiddel
verstrekt op voorschrift van:
wordt 0 behandelend arts
0 de ouder/verzorger
naam en telefoonnummer behandelend arts
naam en telefoonnummer apotheek
Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient
worden verstrekt gedurende de periode:
te begindatum:
einddatum:
(bij verlenging dient een nieuwe overeenkomst te worden ingevuld)
Dosering medicijn
Vorm van toediening
Tijdstip van toediening:
O Vast:
Uur 8
0 druppels
0 spray
0 tabletten
0 zalf (toedienen met spatel)
0 anders, nl………………………………………………………………….
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
O Alleen toedienen bij (symptomen):
O Indien nodig max …….. per ………….
Bijzondere aanwijzingen:
Wijze van toediening
1
O Mond
O Neus
In geval van anafylaxie of koortsstuipen dient naast dit formulier ook het betreffende formulier ingevuld te
worden (zie bijlagen VI en VII van dit protocol).
O Oog
O Oor
O Huid
O Anders, nl:
Het
geneesmiddel/zelfzorgmiddel
dient O Koelkast
bewaard te worden op de volgende plaats
O Anders, nl...................
Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel is houdbaar
tot en met (houdbaarheidsdatum)
Eventuele bijwerkingen en/of effecten van het
geneesmiddel/zelfzorgmiddel op het kind.
(Voor zover bekend bij ouders)
Evaluatie van toediening is (datum)
Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel zal worden toegediend door (namen pedagogisch medewerkers)
Het kindercentrum kan bij twijfel of onduidelijkheid zelf contact opnemen met de behandelend arts
en/of apotheker.
Het kindercentrum is niet aansprakelijk voor de eventuele bijwerkingen, die kunnen optreden als
gevolg van het door haar personeel toegediende geneesmiddel/zelfzorgmiddel, indien toegediend
conform deze overeenkomst.
Bij wijziging van dosering, tijdstip van toediening e.d. dient een nieuwe overeenkomst te worden
ingevuld.
Voor akkoord,
Plaats en datum:
Naam ouder/verzorger:
Handtekening ouder/verzorger:
Namens het kindercentrum
Naam Pedagogisch medewerker:
Handtekening Pedagogisch medewerker: