overeenkomst toediening geneesmiddelen

overeenkomst toediening geneesmiddelen
onderdeel van protocol ziekte, geneesmiddelen en medisch handelen
Versie: 2.0
Opslag: formulier beschikbaar houden op groep voor registratie van toedieningen op
aftekenlijst. Wanneer geneesmiddel/zelfzorgmiddel niet meer hoeft te worden toegediend
wordt dit formulier gearchiveerd in kinddossier
Voor- en achternaam kind:
Hierbij geef ik toestemming om mijn kind tijdens verblijf op de kinderopvang het hierna
beschreven geneesmiddel/zelfzorgmiddel toe te dienen.
Naam geneesmiddel/zelfzorgmiddel
Begindatum toediening
Einddatum toediening*
Dosering geneesmiddel/zelfzorgmiddel
Hoe moet het geneesmiddel/zelfzorgmiddel
worden toegediend? (Bijv. druppelen in oor,
vloeistof door laten slikken, smeren op bepaalde
plekken van de huid, etc.)
Bijzondere aanwijzingen ( Bijv. … uur voor/ na
de maaltijd; niet met melkproducten geven;
zittend, op schoot etc.)
Tijdsstip toediening
geneesmiddel/zelfzorgmiddel
Bewaarplaats geneesmiddel/zelfzorgmiddel
*Bij langdurig gebruik: houdbaarheidsdatum
*Bij langdurig gebruik: datum evaluatie
Voor akkoord,
Plaats:
Datum:
Naam ouder/verzorger:
Handtekening medeweker:
overeenkomst toediening geneesmiddelen versie 2.0 juni 2015
aftekenlijst geneesmiddel/zelfzorgmiddel
Tijdstip toediening
www.smallsteps.info
Dosering
Paraaf pedagogisch
medewerker
Pagina 2 van 2