Blessure Registratie HC de IJssel

Blessure Registratie HC de IJssel
Algemeen
Naam:
Geboortedatum:
Lengte:
Gewicht:
Team:
Positie in het veld: Keeper/ Verdediging/ Middenveld/ Aanval
Vragen mbt de opgelopen blessure / het ongeval
1. Datum optreden van de blessure:
2. Tijdstip optreden blessure: tijdens wedstrijd/ tijdens training/ tijdens hockeytoernooi/
tijdens warming up
Anders:
3. Hoe is de blessure ontstaan?
4. Klachten:
5. Hulpverlening: wie heeft eerste hulp aangeboden en in welke vorm?
6. Type veld waarop werd gespeeld: natuurgras/ zand kunstgras/ waterveld/
semiwaterkunstgras
Bij een thuiswedstrijd  Veld A of veld B?
7. Droeg de speler tijdens het optreden van de blessure:
- een gebitsbeschermer? Ja / Nee
- scheenbeschermers? Ja / Nee
- andere bescherming, zo ja, welke?
8. Wat is de (voorlopige) diagnose?
9. Gaat het om een oude of een spontaan ontstane blessure?
10. Advies / Behandeling:
Hartelijk dank voor het invullen! Ingevulde formulieren kunt u inleveren op
- Raadhuisplein 24 (daar waar het wedstrijdformulier ook wordt ingeleverd)
- [email protected]