KINDER- EN JEUGD GGZ TARWEWEG

Gegevensvragenlijst
Gezinssamenstelling en gegevens aangemelde kind/ jongere en gezinsleden
Roepnaam
of letter
Achternaam
Geboortedatum
M/V
Burgerlijkestaat
Relatie tot
aangemelde
kind
School of
beroep
Adresgegevens aangemelde kind
Woonadres incl
Plaats
geboorteplaats
Telefoonnummers
Emailadres
postcode
Kind/jongere
Adresgegevens ouders indien anders als boven
Woonadres incl
Plaats
Telefoonnummers
Emailadres
postcode
Moeder/ verzorger
Vader/ verzorger
Gegevens verwijzers
Adres incl postcode
Plaats
Telefoonnummer
Naam verwijzer:
Naam huisarts:
Naam school en
mentor:
Verzekeringsgegevens
Naam verzekering
Inschrijfnummer
Burger service nummer (voorheen SoFi nr)
Kind/ jongere
Moeder/verzorger
Vader/verzorger
De Gezinspraktijk 2010
1
Informatie over het kind:
Kunt u in het kort aangeven hoe de zwangerschap verliep (bijvoorbeeld duur, bijzonderheden)
Kunt u in het kort vertellen hoe de bevalling verliep ( bijzonderheden)
Zijn er bijzonderheden t.a.v. de ontwikkeling van uw kind tot nu toe (lopen, praten, eten, slapen,
zindelijkheid, contact)
Is er een kinderbeschermingsmaatregel van toepassing?
Zo ja, welke?
Informatie over de ouders:
Informatie over het eigen gezin van herkomst van vader:
Hoe was uw eigen gezin samengesteld
De Gezinspraktijk 2010
2
Gegevens over uw eigen ouders
Als ouder is
overleden wat was
de datum
Vader van vader
Beroep en/of opleiding
Voorgekomen
ziektes
Moeder van vader
Informatie over het eigen gezin van herkomst van moeder:
Hoe was uw eigen gezin samengesteld en eventuele bijzonderheden
Gegevens over uw eigen ouders
Als ouder is
overleden wat was
de datum
Vader van moeder
Beroep en/of opleiding
Voorgekomen
ziektes
Moeder van
moeder
Indien er sprake is van een scheiding.
Hoe ziet de omgangsregeling er uit
Welke vormen van onderwijs heeft uw kind tot nu toe gevolgd
Naam - niveau
Basisschool
Voortgezet onderwijs
Anders:
De Gezinspraktijk 2010
3
Klassen
Is er sprake van lichamelijke aandoeningen of belemmerende klachten bij een van de gezinsleden:
Moeder
Vader
Aangemelde kind
Ander gezinslid:
Gebruikt een van de gezinsleden medicijnen en zo ja, welke
Ja/Nee Zo ja, welke
Aangemelde kind
Is er sprake geweest van een opname in het ziekenhuis of psychiatrische instelling, en zo ja: wanneer en
waarvoor
Ja/nee
Zo ja, waneer en waar en waarvoor
vader
moeder
kind
Ander gezinslid:
Is er sprake van gebruik van de tabak, alcohol , drugs, en zo ja: wat en in welke mate
Ja/nee
Zo ja, wat, in welke mate
vader
moeder
kind
Ander gezinslid:
De Gezinspraktijk 2010
4
Is er sprake van nare lichamelijke c.q. seksuele ervaringen bij een of meer van de gezinsleden
(geweest)?:
vader
moeder
kind
Ander gezinslid:
Welke ziekten/ psychische aandoeningen komen voor in de familie:
Vaders zijde
Moeders zijde
Welke leer/gedragsproblemen komen voor in de familie
Vaders zijde
Moeders zijde
Eventuele overige opmerkingen:
De Gezinspraktijk 2010
5
Verklaring in zake toestemming van het verstrekken en het opvragen van informatie
Hierbij verklaart ondergetekende: …………………………………………………….
Geboren op: …………………………………………………………………………….
Of zijn of haar wettelijke vertegenwoordiger: ………………………………………….
De huisarts mag (op hoofdlijnen) geïnformeerd
worden over de conclusies en afspraken.
ja / nee *
De verwijzer mag (op hoofdlijnen) geïnformeerd
worden over de conclusies en afspraken.
ja / nee *
Indien sprake is van eerder hulpverlening
Er mag informatie worden opgevraagd.
ja / nee*
dit kan bij de volgende instellingen of personen :
………………………………………………
………………………………………………
* S.v.p. omcirkelen wat van toepassing is.
Datum:
Handtekening
Cliënt(e) :
Wettelijke vertegenwoordiger(s):
(altijd
indien jonger dan 16 jaar)
De Gezinspraktijk 2010
6