Klik hier - Huisartsenpraktijk Blankenburg

Vragenlijst nieuwe patiënten
U heeft zich aangemeld als patiënt in huisartsenpraktijk Blankenburg.
Deze vragenlijst heeft tot doel om uw (medische) gegevens zo volledig mogelijk
bij ons bekend te laten zijn. Naast algemene gegevens en gezondheidsgegevens
uit het verleden, wordt er ook naar risicofactoren gevraagd.
Elk gezinslid krijgt een eigen vragenlijst.
Persoonsgegevens:
Voorletters en achternaam: ……………………………………………… Man  vrouw
Voornaam: ……………………………………………………………………………………….
Geboortedatum: ……/......./…….
Adres, Postcode en woonplaats:…………………………………………....................................
Telefonische bereikbaar :…………………………………………………………………...........
Ziektekostenverzekeraar:…………………………………schrijfnummer:……………………...
Burger Service Nummer:…………………………. Rijbewijs/Paspoort nr.:…………………....
Geboorteplaats/-land:…………………………………………………………………………….
Beroep:…………………………………………………………………………………………...
Burgerlijke staat:
 Gehuwd Ongehuwd  Samenwonend Weduwe/Weduwnaar Gescheiden
Gaat u samenwonen met iemand die al woonachtig is in Rozenburg?
Nee
Ja, Naam………………………………………………….Geboortedatum……/......./…….
Apotheek:
Apotheek Blankenburg
 Kring apotheek
Geeft u toestemming om bij uw voorgaande huisarts uw dossier op te vragen?
Nee(u wordt zelf verantwoordelijk voor het overdagen van uw dossier)
Ja , naam van de voorgaande huisarts:………………………………………………………
Geeft u toestemming om gegevens beschikbaar te stellen voor andere zorgverleners?
Ja
Nee
Heeft u eerder in Rozenburg gewoond ?
14-12-14 11:22 pm
1
Ja, welke huisarts had u toen:…………………………………………………………………
Nee
Medische gegevens:
Heeft u ooit klachten gehad van:
Suikerziekte
Astma, chronische bronchitis.
Hoge bloeddruk
Hart- en vaatziekten
Overspanning
Depressie of angsten
Een eetstoornis
Lever- of darmziekte
Geslachtziekte(soa)
Schildklierziekte
Andere ernstige ziekte(n) namelijk:……………..
Welke ziekten komen in uw familie voor?
Suikerziekte
Hoge bloeddruk
Hart-/vaatziekte
Beroerte/hersenbloeding
Longziekten
Nierziekten
Psychische ziekten
Aangeboren afwijkingen
Kanker(geef ook de soorten kanker aan)
…………………………………………………………
Andere ernstige ziekte(n) namelijk:…………….
…………………………………………………………..
………………………………………………………….
Rookt u:
Ja, per dag ………………. Sigaretten/sigaren
Nee
Bent U wel eens geopereerd of heeft u andere ziekenhuis opnames gehad (zo ja , waarvoor):
…………………………………………………………………………………………………
Gebruikt u medicatie? Zo, ja welke:………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
Ondergetekenden:
Komen het volgende overeen:
Artikel 1
Partijen komen overeen dat de patiënt en zijn/haar inwonende gezinsleden voor onbepaalde termijn is
ingeschreven bij de huisartsenpraktijk.
Artikel 2
De inschrijving op naam geldt voor de duur van deze overeenkomst.
Artikel 3
Deze overeenkomst kan tegen het eind van ieder kwartaal met in acht nemen van een opzegtermijn
van één maand door de Patiënt worden opgezegd.
Artikel 4
Wanneer zich eventuele toekomstige wijzigingen in de gevraagde gegevens voordoen geeft de Patiënt
dit zo spoedig mogelijk door aan de Huisartsenpraktijk.
Datum……………………………………… .. Handtekening……………………………………
14-12-14 11:22 pm
2