vragenlijst inschrijving - Huisartsenpraktijk de Driehoek
advertisement
Vragenlijst Huisartsenpraktijk de Driehoek U heeft zich aangemeld als patient(e) bij een van de huisartsen van huisartsenpraktijk de Driehoek. Deze vragenlijst heeft tot doel om uw medische gegevens zo volledig mogelijk in uw dossier te vermelden. Ieder gezinslid krijgt een eigen vragenlijst. Persoonsgegevens: Naam Geboortedatum Adres Postcode / Woonplaats Telefoonnummer Medische gegevens: Nee Ja Bent u bekend met een of meerdere chronische aandoeningen? * * * * Gebruikt u medicijnen? * * * * Bent u onder behandeling van een of meerdere medisch specialisten? Naam: Bent u wel eens geopereerd? * * * * Bent u allergisch voor medicijnen? Welke: Rookt u? Aantal per dag: Gebruikt u alcohol? Aantal glazen: Komen er bij u in de familie een of meerdere erfelijke aandoeningen voor? Welke: Krijgt u jaarlijks een oproep voor de griepvaccinatie? Reden: dag/week Zijn er verder nog opmerkingen en/of bijzonderheden? Voor vrouwen tussen de 30-60 jaar: Wanneer is het laatste uitstrijkje gemaakt? Datum: Wij verzoeken u vriendelijk dit formulier volledig in te vullen en in te leveren of op te sturen naar: Huisartsenpraktijk de Driehoek H.C. Pootstraat 9 7552 WZ Hengelo e-mail: [email protected]
