Vragenlijst Specifieke keuring
advertisement
Vragenlijst Specifieke keuring Personalia Voornaam en achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Email adres Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Beroep/werkzaamheden Geeft indien nodig toestemming voor het uitwisselen van medische gegevens met de huisarts. Ja Naam huisarts Telefoonnummer Toelichting: Deze vragen lijst is met zorg door specialisten samengesteld. Het invullen neemt ongeveer 10 minuten van uw tijd in beslag. U dient de vragenlijst in te vullen met uw eerste ingeving. Het blijkt dat dit antwoord vaak de werkelijkheid het meest benadert. De ingevulde vragenlijst valt onder de geheimhoudingsplicht. Ik vul deze vragenlijst naar waarheid in Ja Start vragenlijst Ja Voelt u zich ziek? Bent u vaak ziek? Heeft u regelmatig last van hartkloppingen? Is er bij u sprake van een verminderde eetlust? Bent u vaak hees? Bent u regelmatig misselijk? Heeft u problemen met het gehoor? Heeft u wel eens last van oorsuizen? Heeft u regelmatig last van hoofdpijn? Heeft u regelmatig last van pijn of een drukkend gevoel op de borst? Bent u vaak moe? Heeft u regelmatig pijn bij het plassen? Heeft u vaak klachten van uw neus (verstopping, loopneus, niezen)? Heeft u regelmatig last van duizeligheid? Is er bij u sprake van langdurig nabloeden (tandarts, neus bloeding)? Moet u regelmatig overgeven? Heeft u regelmatig een piepende ademhaling? Heeft u regelmatig last van overmatig zweten? Bent u snel kortademig bij lichamelijke inspanning (traplopen)? Heeft u regelmatig problemen met slapen? Heeft u regelmatig pijn in de kuiten bij het lopen? Heeft u regelmatig last van overmatig hoesten? Heeft u regelmatig problemen met concentreren? Heeft u wel eens bloed opgehoest? Heeft u wel eens gezwollen gewrichten? Heeft u wel eens bloed bij de urine? Heeft u regelmatig buikpijn? Nee Ja Heeft u wel eens last van dubbel zien? Heeft u regelmatig last van zuur branden? Moet u ’s nachts meerdere keren uit bed om te plassen? Heeft u bepaalde allergieën (hooikoorts, huiduitslag, jeuk)? Is er bij u sprake van een veranderd lichaams gewicht? Heeft u wel eens bloed overgegeven? Bent u overgevoelig voor bepaalde stoffen of materialen? Heeft u wel eens last van tintelingen in handen of voeten? Is er bij u sprake van vaak en snel optredende blauwe plekken? Is er bij u regelmatig sprake van een gejaagd gevoel? Heeft u problemen met het gezichtsvermogen? Is er bij u sprake van een veranderd ontlastingspatroon (diaree, obstipatie)? Heeft u wel eens last van een verminderd gevoel in handen of voeten? Heeft u een afgenomen belangstelling of interesse in omgeving of activiteiten? Is er bij u sprake van abnormale (klier)zwellingen? (hals, oksels liezen)? Heeft u regelmatig bloed in de ontlasting? Heeft u regelmatig verzuimd van uw werk wegens privé redenen? Nee Heeft u regelmatig pijn of stijfheid van: schouder, arm of hand? heup, been of voet? nek of rug? Rookt u? Ja Zo ja, kunt u aangeven hoeveel sigaren / sigaretten per dag? Drinkt u alcohol? Ja Zo ja kunt u aangeven hoeveel glazen per dag? Maakt u gebruik, of heeft u gebruik gemaakt van drugs of andere geestverruimende middelen? Ja Bent u de afgelopen 2 jaar onder behandeling geweest of nog steeds onder behandeling voor: Ja Nee hart en vaatziekten hoge bloeddruk hoog cholesterol suikerziekte aandoeningen van het zenuwstelsel aandoeningen van psychische of psychiatrische aard aandoeningen van interne aard (hart,longen,nieren) aandoeningen van het botten en/of spieren aandoeningen van kwaadaardige aard (kanker) aandoeningen van gynaecologische aard Voor welke aandoeningen bent u momenteel onder behandeling of onder behandeling geweest (voor zover niet boven genoemd)? Familiair Ja Komen er in uw familie aangeboren of erfelijke ziekten voor? Komen er in uw familie hart en vaatziekten voor? Komen er in uw familie kwaadaardige aandoeningen voor? Komt er in uw familie suikerziekte voor? Komt er in uw familie een verhoogd cholesterol voor? Komen er in uw familie andere aandoeningen of ziekten voor anders dan bovengenoemd? Zo ja welke? Medicatie Gebruikt u medicatie op doktersvoorschrift? Ja Zo ja welke? Gebruikt u regelmatig medicatie van de drogist (pijnstillers ed)? Ja Zo ja welke? Heeft u klachten of problemen met betrekking tot uw gezondheid die in de voorgaande vragen niet aan de orde zijn gekomen? Ja Zo ja welke? Opmerkingen, notities, etc. Nee
