Onderzoek naar de effecten van vitamine C op de
advertisement
VERTROUWELIJK MEDISCHE VRAGENLIJST Uitsluitend bestemd voor een geschiktheidsverklaring voor deelname aan onderzoek van de Leerstoel Epidemiologie van de Voeding, Katholieke Universiteit Leuven. _____________________________________________________________________ Naam en voornaam: ………………………………………………………………… Geboortedatum: ……………………………………………………………………… Adres: ………………………………………………………………………………… Postcode: ……………. Woonplaats: ……………………………………………… Telefoonnummer: (thuis): ………………………………………………………. (werk): ………………………………………………………. E-mail: ………………………………………………………………………................. Man / Vrouw * _____________________________________________________________________ Wie is Uw huisarts? Naam: ………………………………………………………… Adres: …………………………………………………………. Woonplaats: …………………………………………………… Telefoonnummer: …………………………………………….. * Gelieve door te halen wat niet past 1. 2. 3. 4. 5. 6. Vindt U zichzelf momenteel gezond? Ja/Nee * Indien niet, waarom? ……………………………………………… ……………………………………………………………………... Lijdt of leed U aan één van de hierna genoemde aandoeningen? Hoge bloeddruk? Ja/Nee * Bloedarmoede? Ja/Nee * Suikerziekte? Ja/Nee * Leveraandoeningen (vb. geelzucht)? Ja/Nee * Hart-en vaatziekten? Ja/Nee * Nieraandoeningen? Ja/Nee * Neuropsychiatrische aandoeningen? Ja/Nee * Heeft U herhaaldelijk maagklachten? Ja/Nee * Zo ja, welke? …..…………………………………………………….. Heeft U chronische darmstoornissen? Ja/Nee * Zo ja, welke? …..…………………………………………………….. Lijdt of leed U aan aandoeningen die hierboven niet genoemd zijn? Ja/Nee * Zo ja, welke? ………………………………………………………… Bent U momenteel onder medische behandeling? Ja/Nee * Zo ja, voor welke klachten? ………………………………………….. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Bent U in de afgelopen 5 jaar in het ziekenhuis opgenomen geweest? Ja/Nee * Zo ja, waarvoor? ……………………………………………………….. Gebruikt U medicatie? Ja/Nee * Zo ja, welke? en waarvoor? ……………………………………………..... Bent U allergisch of overgevoelig voor bepaalde stoffen? Ja/Nee * Zo ja, voor welke? ………………………………………………………... Heeft U een normale eetlust? Ja/Nee * Volgt U een (medisch) voorgeschreven dieet? Ja/Nee * Zo ja, welk dieet en waarvoor? ……………………………………………. ......................................................................................................................... Is Uw gewicht de laatste maanden: - sterk toegenomen (meer dan 5 kg)? Ja/Nee * - sterk afgenomen (meer dan 5 kg)? Ja/Nee * Wat is Uw huidige gewicht? ……..kg Wat is Uw huidige lengte? ……...m Gebruikt U alcoholische dranken? Ja/Nee * Zo ja, welke? ……………………………………………………………… Hoeveel glazen per dag? …………………………………………………... Gebruikt U een vitamine en/of mineralenpreparaten? Ja/Nee* Zo ja, welke? ……………………………………………………………… Hoeveel per dag of per week? …………………………………………….. Rookt U? Ja/Nee * Zo ja, gemiddeld ………. sigaretten/sigaren/* ………………. per dag Heeft U in het verband met Uw mogelijke deelname aan de voedingsproef nog bijzonderheden te melden? Ja/Nee * Zo ja, welke? ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Datum: ……………………. Handtekening: ………………………………… Wij danken U voor Uw medewerking. Wij verbinden ons ertoe deze gegevens strikt confidentieel te behandelen.
