VoedingsAdviesCentrum Bengel Nel Bengel-ten Voorde, dietist Gripvelden 12, 4707 ZD Roosendaal T: 0165-554468 F: 0165-537279 E: [email protected] W: www.vacbengel.nl Uw gegevens Om de effectiviteit en doelmatigheid van de behandeling te bevorderen verzoek ik u onderstaande vragen te beantwoorden en de ingevulde lijst per email of per post terug te sturen (zie bovenstaand adres). Mocht u binnen enkele dagen reeds een afspraak hebben dan kunt u deze ingevulde lijst ook meebrengen. Algemene gegevens Naam________________________________________________________________________ Straat:________________________________________________________________________ Postcode en Woonplaats:_________________________________________________________ Geboortedatum: _______________________________________________________________ Telefoon: _____________________________________________________________ E- mail: _______________________________________________________________ Lengte: __________m Gewicht: kg BSN Nummer _______________________________________________________________ Naam en woonplaats huisarts: ________________________________________ ___ Zorgverzekeraar: _______________________________________________________________ Heeft u al eerder een dieet gehad? Zo ja welk dieet? _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Waarom gaat u naar de diëtist? ______________________________________________________________________________ Wat verwacht u van de diëtist? ______________________________________________________________________________ Wat wilt u bereiken? _______________________________________________________________________________ Vip por formulier 2014 (Andere) lichamelijke klachten/aandoeningen: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Medicijngebruik, naam en dosering: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Eet u snel? ________________________________________________________________________________ Rookt u? Zo ja, hoeveel? ________________________________________________________________________________ Drinkt u alcohol? Zo ja, hoeveel? ________________________________________________________________________________ Slaat u wel eens een maaltijd over? Zo ja welke? ________________________________________________________________________________ Wat doet u aan beweging? ________________________________________________________________________________ Wat is uw beroep of welke opleiding volgt u?: ________________________________________________________________________________ Werkt u in ploegendienst? ___________________ Gezinssituatie: alleenwonend of samenwonend, aantal kinderen thuis, leeftijd kinderen ___________________ Overige opmerkingen ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Geregistreerd in het Kwaliteitsregister Paramedici, ex. Artikel 34 wet BIG Aangesloten bij de Nederlandse Vereniging van Diëtisten; Inschrijving K.v.K. Breda onder nummer 20050228
