Uploaded by elise_schilder10

Algemene-vragenlijst-2014

advertisement
VoedingsAdviesCentrum Bengel
Nel Bengel-ten Voorde, dietist
Gripvelden 12, 4707 ZD Roosendaal
T: 0165-554468
F: 0165-537279
E: [email protected]
W: www.vacbengel.nl
Uw gegevens
Om de effectiviteit en doelmatigheid van de behandeling te bevorderen verzoek ik u onderstaande
vragen te beantwoorden en de ingevulde lijst per email of per post terug te sturen (zie
bovenstaand adres).
Mocht u binnen enkele dagen reeds een afspraak hebben dan kunt u deze ingevulde lijst ook
meebrengen.
Algemene gegevens
Naam________________________________________________________________________
Straat:________________________________________________________________________
Postcode en Woonplaats:_________________________________________________________
Geboortedatum: _______________________________________________________________
Telefoon: _____________________________________________________________
E- mail: _______________________________________________________________
Lengte:
__________m
Gewicht:
kg
BSN Nummer _______________________________________________________________
Naam en woonplaats huisarts: ________________________________________ ___
Zorgverzekeraar: _______________________________________________________________
Heeft u al eerder een dieet gehad? Zo ja welk dieet?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Waarom gaat u naar de diëtist?
______________________________________________________________________________
Wat verwacht u van de diëtist?
______________________________________________________________________________
Wat wilt u bereiken?
_______________________________________________________________________________
Vip por formulier 2014
(Andere) lichamelijke klachten/aandoeningen:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Medicijngebruik, naam en dosering:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Eet u snel?
________________________________________________________________________________
Rookt u? Zo ja, hoeveel?
________________________________________________________________________________
Drinkt u alcohol? Zo ja, hoeveel?
________________________________________________________________________________
Slaat u wel eens een maaltijd over? Zo ja welke?
________________________________________________________________________________
Wat doet u aan beweging?
________________________________________________________________________________
Wat is uw beroep of welke opleiding volgt u?:
________________________________________________________________________________
Werkt u in ploegendienst?
___________________
Gezinssituatie: alleenwonend of samenwonend, aantal kinderen thuis, leeftijd kinderen
___________________
Overige opmerkingen
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Geregistreerd in het Kwaliteitsregister Paramedici, ex. Artikel 34 wet BIG
Aangesloten bij de Nederlandse Vereniging van Diëtisten; Inschrijving K.v.K. Breda onder nummer 20050228
Download
Random flashcards
fff

2 Cards Rick Jimenez

kinderdagverblijf Wiekwijs

2 Cards oauth2_google_7b80f232-43ab-4a38-be6e-61287e4cdb0a

Create flashcards