Procedure van inschrijving

Procedure van inschrijving:

Het ingevulde formulier persoonlijk met uw ID-bewijs (paspoort / rijbewijs /
identiteitskaart) aan de assistente afgeven of een kopie van uw ID bijvoegen

Uw oude huisarts verzoeken de medische gegevens naar onze praktijk te sturen
(Dommer van Poldersveldtweg 27, 6521 NC Nijmegen)

Wij verzoeken u een afspraak maken voor een kennismakingsgesprek als uw medisch
dossier bij ons binnen is. Indien u tegelijkertijd een klacht wilt bespreken, vraag dan
om een dubbele afspraak.
Achternaam
Meisjesnaam
Voorletters
Roepnaam
Geboortedatum
Geslacht
Burgelijke staat
Naam partner
Kinderen
In-/uitwonend
Beroep
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Mobiel
E-mail adres
Telefoon
contactpersoon
BSN nummer
Zorgverzekeraar
Vorige huisarts
Adres vorige huisarts
Nieuwe apotheek
Polisnummer
…m…/…v…
Algemeen
Lengte
Roken
Alcohol
Drugs
cm
Gewicht
kg
0 Ja
Aantal ......./dg
Sinds ........ jaar
0 Voorheen
Aantal ......./dg
vanaf ……. (leeftijd)
Gestopt sinds .....jaar.
0 Nooit
0 Ja
0 Nee
0 Ja
0 Nee
Aantal …….dag
Aantal……...dag
Welke drugs?
Medische Voorgeschiedenis
Operaties
Jaar:
(bijv. Blinde darm, 1994)
Aandoeningen
Sinds:
( bijv. Diabetes, hypertensie,
schildklier, sinds 1996)
Onder behandeling
specialist?
In ziekenhuis:
(bijv. Longarts CWZ)
Allergie
geneesmiddelen
Klachten
(bijv. Penicilline-allergie,
huiduitslag)
Actueel
Geneesmiddelen
gebruik
Dosering
(bijv. Atenolol 2*/dg 50mg)
Familie-geschiedenis
(bijv. Borstkanker, moeder en
oma (moeders kant)
Erfelijke kanker
hartziekten onder 65 jaar
Astma
Diabetes
Andere erfelijke ziekten
Bij wie, op welke
leeftijd ontdekt?
Betere zorg door goede informatie: alleen met uw toestemming
Om ervoor te zorgen dat onze patiënten ook ’s avonds en in het weekend de beste zorg
krijgen, wisselt onze huisartsenpraktijk via een beveiligd netwerk (LSP) medische
gegevens uit met de huisartsenpost en met de apotheek.
Dit betekent dat als u ’s avonds of in het weekend naar de dokter moet, deze arts uw
belangrijkste medische gegevens kan inzien (medicatie en medische voorgeschiedenis).
Dit kan alleen als u daar vooraf toestemming voor heeft gegeven.
Wij vragen u om onderstaand voor uzelf en eventuele gezinsleden in te vullen of u wel of
geen toestemming geeft voor het uitwisselen van belangrijke medische gegevens. Wilt u
dit formulier vervolgens ondertekenen en afgeven op de praktijk, bijvoorbeeld als u uw
griepprik komt halen?
Als u deze vraag in het afgelopen jaar al beantwoord heeft, dan is
dit voor u niet van toepassing.
Wilt u meer weten? Bijvoorbeeld welke gegevens de arts op de huisartsenpost kan
opvragen? Kijk dan op www.vzvz.nl
TOESTEMMING
JA Ik geef toestemming aan onderstaande zorgverlener om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor
raadpleging door andere zorgverleners .
NEE Ik geef geen toestemming aan onderstaande zorgverlener om mijn gegevens beschikbaar te stellen
voor raadpleging door andere zorgverleners .
Pegasus Huisartsen
1. Naam
Handtekening
Geboortedatum
M
V
niet nodig bij kinderen onder de 12 jaar
M
V
niet nodig bij kinderen onder de 12 jaar
Geboortedatum
M
V
Geboortedatum
M
V
2. Naam
Handtekening
Geboortedatum
3. kinderen: