ENGAGEMENT DIERENARTS in kader van ELEKTRONISCH

ENGAGEMENT DIERENARTS in kader van ELEKTRONISCH VOORSCHRIJVEN
GEMEDICINEERDE VOEDERS
Ter attentie van BEMEFA vzw, Gasthuisstraat 31 te 1000 BRUSSEL of [email protected]
Ik ………………………………………………………………………………………………………………………. [naam + voornaam],
dierenarts met ordenummer …………………………………, wonende te ………………………………………..……………
……………………………………………………..[straat, huisnummer, postcode en plaats] en geboren
op………………………………………….…………………….[datum] te ……………………………………………… [locatie]
verklaar dat ik de dienstverlener in het kader van het elektronisch voorschrift (BEMEFA vzw) per
direct op de hoogte zal stellen indien ik (permanent of tijdelijk) niet meer beschik over het recht om
gemedicineerde voeders voor te schrijven. Hierop volgend zal de dienstverlener mij (al dan niet
tijdelijk) op non-actief zetten in de database. Als ik als dierenarts het recht herwonnen heb zal de
dienstverlener mij terug op actief zetten enkel en alleen als ik hier de nodige bewijsstukken voor
aanlever.
Voorts verklaar ik dat ik op de website van de dienstverlener (www.bemefa.be) kennis heb genomen
van het document met alle algemene praktische informatie, de voorwaarden voor deelname van
dierenartsen / fabrikanten en de modaliteiten rond aansprakelijkheid en de geschillenprocedure.
Facturatiegegevens:
Adres depot:
Naam firma : …………………………………………………
……………………………………….. (straat en huisnummer)
……………………………………….. (straat en huisnummer)
………………………………………. (postcode en gemeente)
………………………………………. (postcode en gemeente)
BTW-nummer: ……………………………………………….
Plaats/ Datum: ………………………………………
…………………………………………………… (handtekening dierenarts)
BIJLAGE 1 : kopij van de identiteitskaart