Inschrijfformulier algemeen - Van Dommelen Huisartsen BV

van Dommelen Huisartsen BV
Nieuwveld 99
5702 KS Helmond
Nieuwveld
99
5702 KS Helmond
Inschrijf-formulier
Geachte heer/mevrouw,
U hebt aangegeven zich te willen inschrijven in onze praktijk. Wij heten u van harte welkom.
Wij verzoeken u onderstaand formulier goed te lezen en in te vullen.
Voor elke persoon die u bij ons wilt laten inschrijven moeten alle gegevens volledig worden
ingevuld en ieder op een apart formulier.
Wilt u zo vriendelijk zijn uw vorige huisarts te vragen uw dossier op te sturen naar
bovenstaand praktijkadres?
Hierbij schrijf ik mij (tot wederopzegging )in bij huisartsenpraktijk van Dommelen :
Achternaam:____________________________________________________________M/V
Voorletters:________________________________Geboortedatum:__________________
Burgerlijke staat: ongehuwd/gehuwd/samenwonend/weduwe/weduwnaar/anders
Burgerservice nummer(BSN):_________________________________________________
Straat en huisnummer:______________________________________________________
Postcode /Woonplaats:______________________________________________________
Nationaliteit: Nederlands/Turks/Marokaans/Pools/anders:________________________
Telefoonnummer:____________________ Mobiel/Werk:____________________________
Zorgverzekeraar:_________________Polis(verzekerings)nummer:____________________
Naam vorige huisarts ____________________________te__________________________
Keuze apotheek: Noorderlicht/Leonardus/Leliestraat/Deltaweg/____________________
Zijn er al patiënten op dit adres ingeschreven in onze praktijk?
Ja/Nee
Naam:______________________________________Geboortedatum:________________
________________________________________________________________________
Medische voorgeschiedenis
Rookt u?
Ja/Nee
Zo ja, hoeveel?__________________________________________________________
Gebruikt u (weleens) drugs?
Ja/Nee
Zo ja, welke en hoeveel?___________________________________________________
Drinkt u?
Ja/Nee
Zo ja, wat en hoeveel?_____________________________________________________
Heeft u problemen met uw gehoor?
Heeft u problemen met uw gezichtsvermogen?
Heeft u problemen met uw spraakvermogen?
Heeft u problemen met lezen en/of schrijven?
Ja/Nee
Ja/Nee
Ja/Nee
Ja/Nee
Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten zoals suikerziekte,
hart -en vaatziekten,verhoogde bloeddruk,nierziekte of longziekte(astma of copd)?
Ja/Nee
Zo ja, welke?____________________________________________________________
Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische
stoornis,een hersenziekte zoals een beroerte of een ziekte van het zenuwstel?
Ja/Nee
Zo ja, welke?____________________________________________________________
Bent u bekend met een allergie (hooikoorts,antibiotica,latex of pleisters, anders)?
Ja/Nee
Zo ja, welke?____________________________________________________________
Bent u bekend met gewrichtsproblemen?
Ja/Nee
Zo ja,welke?____________________________________________________________
Hebt U last of last gehad van epileptische aanvallen, flauwvallen,
aanvallen van abnormale slaperigheid overdag of andere bewustzijnsstoornissen?
Ja/Nee
Zo ja, waarvan?__________________________________________________________
Hebt u nog andere aandoeningen, ziektes of functiebeperkingen?
Ja/Nee
Zo ja, welke?____________________________________________________________
Bent u ooit geopereerd of heeft u een opname in ziekenhuis gehad?
Ja/Nee
Waarvoor
Wanneer
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Bent u op dit moment nog onder controle bij een specialist?
Ja/Nee
Zo ja, waarvoor en bij wie?_________________________________________________
Was u bij uw vorige huisarts onder behandeling van een praktijkondersteuner?
Ja/Nee
Zo ja, welke? GGZ/Diabetes/Longen(COPD/Astma)/Hart-en vaatziekte
Zo ja, waarvoor?_________________________________________________________
Gebruikt u medicijnen?
Ja/Nee
Naam medicijn
sterkte
hoevaak
waarvoor
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Wenst u een kennismakingsgesprek?
Ja/Nee
Datum:______________________Handtekening:______________________________
GRAAG BIJVOEGEN KOPIE LEGITIMATIE EN VERZEKERINGSPAS. INDIEN DEZE NIET ZIJN BIJGEVOEGD KUNNEN
WIJ UW INSCHRIJVING NIET IN BEHANDELING NEMEN.