Aanmeldingsformulier

Aanmeldingsformulier
Gegevens Aanmelder/verwijzer:
Datum aanmelding
Woonbegeleiding
Opvoedingsondersteuning
Naam verwijzer + instelling:
Relatie tot zorgvrager:
Adres:
PC + Plaats:
E-mail:
Telefoonnummer:
Gegevens zorgvrager:
Naam cliënt en voorletters:
Roepnaam:
Adres (GBA):
Postcode/woonplaats:
Deelgemeente:
Geslacht:
Geboortedatum:
Nationaliteit:
Etnische afkomst:
Telefoon:
Burgerservicenummer (BSN):
Soort Legitimatie + nummer
Burgerlijke staat:
Sport & Beweging
Faxnummer:
Man
Vrouw
Paspoort
Gehuwd
Ongehuwd
ID Kaart
Geregistreerd partnerschap
Weduwe
Weduwnaar
Leefvorm :
Alleenstand
Pleeg gezin
Geen
Woongroep
24 – uurs opvang, namelijk
Kiest cliënt vrijwillig voor een
opname/zorg:
Kinderen:
Ja
Nee
1
2
3
Naam:
Geboortedatum:
Nationaliteit:
Partner:
Gegevens wettelijkvertegenwoordiger
Naam en Voorletters
Straatnaam en huisnummer
Postcode en woonplaats
E-mailadres
Relatie tot zorgaanvrager
Gezag
Ja
Nee
Gegevens contactpersoon
Naam en Voorletters
Straatnaam en huisnummer
Postcode en woonplaats
E-mailadres
Relatie tot zorgaanvrager
HUISVESTING
Woongeschiedenis
Huidige woonsituatie
1
Aanmeldingsformulier
Is er een woonpas aanwezig
Hulpvraag
Inkomsten
Bij geen inkomensbron; loopt er
een aanvraag?
Uitgaven en schulden
FINANCIËN
Inkomensbron (soort):
WWB
WAJONG
Studiefinanciering
Werkgever/uitkerende instantie:
Plaats:
Contactpersoon:
Hoogte inkomen (netto p.m.) €
WW
Vaste lasten:
overige verzeringen, namelijk:
Bestedingspatroon:
(Geschatte) hoogte overige schulden:
Indien nodig vul formulier schulpanalyse in *
Is er een aanmelding bij
schuldhulpverlening gedaan?
Inkomensbeheer
Is cliënt in staat geld te beheren?
Woonbegeleiding en Bewindvoering is budgetbeheer verplicht *
Hulpvraag
SOCIAAL FUNCTIONEREN
Levensloop/
geschiedenis
Huidige situatie
Familie
Vrienden
Justitie
Sociale vaardigheden
Manier van conflicthantering
Hulpvraag
Ja, namelijk:
PSYCHISCH FUNCTIONEREN
Levensloop/
geschiedenis
Huidige situatie
Hulpverleningscontact
Zijn er diagnostische testen
gedaan? (bijv. psychologische
test, persoonlijkheidstest,
Instelling:
Behandelaar:
Telefoonnummer:
Soort behandeling/hulpverlening:
Zijn deze beschikbaar/c.q. ter inzage?
2
Aanmeldingsformulier
i.q./verstandelijk vermogenstest,
etc.)
Hulpvraag
Heeft cliënt een ABWZ indicatie?
Wordt er medicatie gebruikt?
ja, graag kopie bijvoegen
Nee
Verloop indicatie …… -……-……
Opgelet: zonder een kopie van het indicatie besluit wordt de aanmelding niet in behandeling genomen
ZINGEVING
Belangrijke levens- of
geloofsovertuiging
Consequenties bij opname
Hulpvraag
LICHAMELIJK FUNCTIONEREN
Huidige situatie
Huisarts:
Tandarts:
Hulpvraag
Naam
Naam
Telefoon
Telefoon
Adres
Adres
PRAKTISCH FUNCTIONEREN
Huishoudelijke taken
Beheersing Nederlandse taal
(spreken en schrijven)
Spreken
Schrijven
Is er sprake van:
Zijn er rapporten (schoolrapport,
rapportages m.b.t. cliënt?)
Hulpvraag
DAGBESTEDING
Werkervaring
Huidig (vrijwilligers)werk
School/opleiding
Hobby’s/vrije tijdsbesteding
Hulpvraag
Aanmeldingsbesluit (door MI REFUGIO in te vulen)
Positief
Intakegesprek
Afspraak:
Spoedopname
Afspraak:
Negatief
Doorverwijzing naar:
Afwijzing
Toelichting besluit
(redenen)
3
Aanmeldingsformulier
MI REFUGIO ZORG beoordeelt aanmeldingen in eerste instantie op basis van een schriftelijke informatie.
Graag ontvangen wij hiervoor in ieder geval:

Beschrijving integrale hulpvraag

Hulpverleningsgeschiedenis

CIZ/BJZ INDICATIE

Diagnostische gegevens / IQ- bepaling

Zorg- /behandelplannen

Indien aanwezig:

Leidraad MEE

Rapportage school/werk

Beschrijving van eventuele bijkomende problematiek

Sociale netwerkkaart en overige relevante rapportage
4