Datum: ………………………………………….. INTAKE FORMULIER NAAM …………………………………………………………………………GEBOORTEDATUM………………………….. ADRES…………………………………………………………………………………………………………………………………… EMAIL ……………………………………………………………………….TELEFOON………………………………………… WERK …………………………………………………………………………BURGERLIJKE STAAT …………………………. KINDEREN ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. HUISDIEREN ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. HOBBY’S…………………………………………………………………………………………………………………………………. .………………………………………………………………………………………………………………………………………………. MEDICATIE ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ONDERWERP COACHING……………………………………………………………………………………………………. ALGEMENE VRAGEN Wat brengt je hier? Beschrijf de situatie kort. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Heb je eerder begeleiding/coaching gehad in de vorm van gesprekken of therapie? Hoe heb je dat ervaren? Wat heeft je geholpen en wat niet? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Wat verwacht je van mij als coach met betrekking tot dit onderwerp? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Datum: ………………………………………….. Heb je zelf een hulpvraag? Daarmee bedoel ik meer dan alleen wat je uit dit gesprek wilt halen. Zo ja, wat is je hulpvraag op dit moment, wat vraagt nu de aandacht? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… WERK / SCHOOL / OMGEVINGSGERELATIEERDE VRAGEN Wat verwacht je van je werk/school/omgeving? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Wat zijn je belangrijkste doelstellingen? Wat is daar zo belangrijk aan? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Waar loop je tegen aan in het werk/ school/ omgeving? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Komt dat vaker voor? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Hoe reageer jij hier zelf op? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Wat was jouw rol hierin? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Wat heb je eerder gedaan om hier verandering in te brengen? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Welke ondersteuning heb je gekregen om hier mee aan de slag te gaan? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Datum: ………………………………………….. Welke afspraken zijn hierover gemaakt? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Wat heb je nodig om een eerste concrete stap te kunnen maken zodat je (weer) plezier krijgt in je werk/ naar school gaan/ omgang met je omgeving? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… SITUATIONELE VRAGEN Wie is er allemaal betrokken in jouw verhaal en wat is hun rol precies? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Wat verwacht je van die personen? Zijn zij bereid te helpen? Wat weten zij? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… EMOTIONELE VRAGEN Hoe voel je je over het algemeen met betrekking tot werk/ school / omgeving? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Hoe ga je om met je gevoelens? Kan je deze uiten? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Als je 1 ding kon veranderen dat al direct impact zou hebben, wat zou het dan zijn? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Datum: ………………………………………….. Wat vind jij de belangrijkste eigenschap die een mens/vriend/ partner moet hebben ? Waarom vind je dat? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Heb jij deze eigenschap zelf ook? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Wat helpt jou om je beter te doen voelen? Helpt dat nu ook nog? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Hoe sta je tegenover dieren en hun rol in jouw leven? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… COACHINGSVRAGEN Wat moet ik bij jou zeker doen en wat niet? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Hoe geef jij je grenzen aan? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Wat kan ik doen om je te helpen gaan voor wat je echt wilt? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Mag ik je confronteren met belemmerende overtuigingen en gedrag? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… In hoeverre ben je bereid in jezelf te investeren (niet alleen met geld maar ook met moeite, huiswerkopdrachten, eerlijkheid etc.)? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Wat is voor jou het ultieme einddoel van het traject? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
