Intake-informatie - Centrum Jeugd en Gezin Maasland

Oriëntatieverslag:
Verwijzer
Naam:
Functie:
Contactgegevens:
Datum:
Gegevens cliënt
Jeugdige:
Moeder:
Vader:
Broer/zus:
Adres:
Postcode:
Telefoon:
Hulpvraag en korte probleemomschrijving
Geef zo concreet mogelijk aan wat de hulpvraag is van de ouder(s) en de jongere. Indien zij een andere
hulpvraag formulieren dan graag beiden beschrijven. Geef aan op welk(e) gebied(en) zich een probleem
voordoet. Probeer zo duidelijk mogelijk te formuleren waar ouder en/of jeugdige tegen aanlopen.
Gezinsgeschiedenis
Geef hier aan hoe de samenstelling van het gezin eruit ziet, wat de pedagogische situatie is en wat de
gezinsomstandigheden zijn. Geef, indien relevant, ook een korte beschrijving van de opvoedingsgeschiedenis van
de ouders, de woonomstandigheden, de culturele/religieuze achtergrond. Indien ouders zijn gescheiden, geef dan
aan hoe de omgang is tussen ouders en kind en tussen ouders onderling.
Huidig functioneren gezin
Beschrijf concreet het huidig functioneren van de ouders/opvoeders. Wat is hun opvoedingsstijl? Zitten ouders op
één lijn?
Draagkracht/draaglast inschatting
Hoe beleven ouders hun kind? Waar lopen ze tegenaan? Eventueel een draagkracht-draaglast inschatting maken.
1
Ontwikkelingsanamnese
Maak zelf een schatting in hoeverre het nodig is dit uitputtend te benoemen. Indien niet relevant geef dan aan:
‘normale ontwikkeling’. Denk o.a. aan zwangerschap, geboorte, sociaal-emotionele ontwikkeling, hechting,
zindelijkheid, motorische ontwikkeling (kruipen, lopen), taal/spraak, schoolontwikkeling.
Huidig functioneren jeugdige
Beschrijf concreet het huidig functioneren van het kind thuis en op school. O.a. persoonlijk, sociaal-emotioneel,
lichamelijk, cognitief, school/omgeving.
Eventuele eerdere hulpverlening
Geef kort in chronologische volgorde aan wanneer er hulp is geweest, hoelang die hulp er is geweest, wat de
reden voor de hulp is geweest en wat het resultaat/advies van die hulp was.
Eventuele eerdere diagnostiek
Geef kort in chronologische volgorde aan wanneer er welke diagnostiek is uitgevoerd en door wie en wat de
vraag of vragen voor deze diagnostiek is of zijn geweest. Geef per onderzoek aan wat de conclusies waren. Denk
aan psychologisch onderzoek en psychiatrisch onderzoek, maar ook aan onderzoek door kinderarts of logopedisch
onderzoek.
Probleemanalyse en suggestie
Akkoordverklaring
Ouder(s)/opvoeder(s) hebben verslaglegging gelezen en gaan akkoord?
ja/nee
Handtekening ouder(s)
2