Bijlage

Gedragswetenschappelijke instemmingsverklaring met het oog op het
verkrijgen van een Onvoorwaardelijke Machtiging gesloten jeugdhulp als
bedoeld in artikel 6.1.2 Jeugdwet
Versie oktober 2015
1. Gegevens betreffende de persoon
o Naam
vrouw/man
o Geboortedatum en plaats
o Woonadres
o Postcode/woonplaats
o Huidige verblijfplaats
o (evt) Naam gecertificeerde instelling en naam gezinsvoogd
o Gezag berust bij
2. Gegevens van de gedragswetenschapper die de verklaring afgeeft
o Naam
o Werkadres
o Postcode/vestigingsplaats
o Telefoonnummer
o Kwalificatie:
- lid NIP, ingeschreven als klinisch psycholoog in BIGregister/register K/J-psycholoog NIP en met basisaantekening
psychodiagnostiek NIP;
- Lid NVO, geregistreerd als onthopedagoog-generalist;
- GZ-psycholoog, ingeschreven in het BIG-register;
- psychotherapeut, ingeschreven in het BIG-register;
o
BIG-nummer of andere kwalificatie
3. Vraagstelling
Is er volgens de gekwalificeerde gedragswetenschapper sprake van ernstige
opgroei- of opvoedingsproblemen bij de jeugdige, die zijn/haar ontwikkeling naar
volwassenheid belemmeren en die maken dat de opneming en het verblijf in een
accommodatie voor gesloten jeugdhulp noodzakelijk is om te voorkomen dat de
jeugdige zich aan de zorg die hij/zij nodig heeft zal onttrekken of daaraan door
anderen zal worden onttrokken?
4. Beschikbare en geraadpleegde stukken
5. Samenvatting van de stukken
6. Gesprek jongere
7. Gegevens overige informanten en welke informatie is verkregen
(o.a. ouders; bij verlenging ook: huidige behandelaar)
8. Gedragswetenschappelijke screening van opgroei- of
opvoedingsproblemen
a. Bent u van mening dat er sprake is van ernstige opgroei- of
opvoedingsproblemen die de ontwikkeling naar de volwassenheid ernstig
belemmeren?
b. Zo ja, op grond van welke feiten, gedragingen en/of symptomen concludeert
u dit?
Pagina: 1/4
c. Zo ja, graag aankruisen in welke van de navolgende categorieën u de opgroeien opvoedingsproblemen zou onderbrengen (meerdere mogelijkheden):
o Risico op prostitutie
o Risico op misbruik van en/of verslaving aan middelen
o Schoolverzuim
o Risico op criminele ontwikkeling
o Agressie naar anderen
o Gevaar voor gezondheid
o Gevaar zichzelf van het leven te beroven
o Mishandeling door anderen
o Zwervend bestaan
o Risico op (seksueel) misbruik
o Ouder-kind interactieproblemen
o Anders, namelijk:
9. Noodzaak tot gesloten verblijf
1. Risico van onttrekking door jeugdige
a. Bent u van mening dat er sprake is van het risico dat de jeugdige zich zal
onttrekken aan de benodigde jeugdhulp?
b. Op grond van welke feiten en bevindingen betreffende de jeugdige
concludeert u dit?
2. Risico van onttrekking door anderen
a. Bent u van mening dat er sprake is van het risico dat anderen de jeugdige aan
de benodigde jeugdhulp zullen onttrekken?
b. Op grond van welke feiten en bevindingen concludeert u dit?
10.Welke mededelingen en wenken acht u nog meer van belang?
Pagina: 2/4
11.Verklaring
Ondergetekende verklaart wel/niet van oordeel te zijn dat bij voornoemde
jeugdige sprake is van ernstige opgroei- of opvoedingsproblemen, die de
ontwikkeling naar de volwassenheid ernstig belemmeren en die maken dat een
opneming en verblijf in een accommodatie voor gesloten jeugdhulp noodzakelijk
zijn om te voorkomen dat de jeugdige zich aan de jeugdhulp die hij/zij nodig
heeft zal onttrekken of daaraan door anderen zal worden onttrokken 1 en stemt
derhalve wel/niet in met de verklaring van …(gecertificeerde instelling).
Dagtekening, plaats
Handtekening gedragswetenschapper
1
Deze formulering is conform de tekst van artikel 6.1.2 lid 2 Jeugdwet
Pagina: 3/4
Instemmingsverklaring gedragswetenschapper
Betreft
Naam cliënt:
Geboortedatum:
Ik verklaar dat ik de jeugdige heb gesproken en stem in dat het geval zich
voordoet als in artikel 6.1.2. lid 2 Jeugdwet. Er is sprake van ernstige
opvoedings- en ontwikkelingsproblemen die de ontwikkeling naar de
volwassenheid ernstig belemmeren.
Verblijf in een gesloten opvang is noodzakelijk omdat de jeugdige zich zal
onttrekken aan of door anderen zal worden onttrokken aan de jeugdhulp die
de jeugdige nodig heeft. De ernstige belemmering in de ontwikkeling naar
volwassenheid kan alleen in een gesloten accommodatie worden afgewend.
Naar mijn mening is het daarom noodzakelijk dat deze jeugdige in een
accommodatie voor gesloten jeugdhulp wordt geplaatst.
Naam gedragsdeskundige:
Kwalificatie:
o
lid NIP, ingeschreven als klinisch psycholoog in BIGregister/register K/J-psycholoog NIP en met basisaantekening
psychodiagnostiek NIP;
o
Lid NVO, geregistreerd als onthopedagoog-generalist;
o
GZ-psycholoog, ingeschreven in het BIG-register;
o
psychotherapeut, ingeschreven in het BIG-register;
Datum contact met cliënt:
Datum instemming:
Handtekening gedragsdeskundige:
Pagina: 4/4