Bijlage

Gedragswetenschappelijke instemmingsverklaring met het oog op het
verkrijgen van een Onvoorwaardelijke Spoedmachtiging gesloten
jeugdhulp als bedoeld in artikel 6.1.3 Jeugdwet
Versie oktober 2015
1. Gegevens betreffende de persoon
o Naam
vrouw/man
o Geboortedatum en plaats
o Woonadres
o Postcode/woonplaats
o Huidige verblijfplaats
o (evt) Naam gecertificeerde instelling en naam gezinsvoogd
o Gezag berust bij
2. Gegevens van de gedragswetenschapper die de verklaring afgeeft
o Naam
o Werkadres
o Postcode/vestigingsplaats
o Telefoonnummer
o Kwalificatie:
- lid NIP, ingeschreven als klinisch psycholoog in BIGregister/register K/J-psycholoog NIP en met basisaantekening
psychodiagnostiek NIP;
- Lid NVO, geregistreerd als onthopedagoog-generalist;
- GZ-psycholoog, ingeschreven in het BIG-register;
- psychotherapeut, ingeschreven in het BIG-register;
o
BIG-nummer of andere kwalificatie
3. Vraagstelling
Is er volgens de gekwalificeerde gedragswetenschapper sprake (of een ernstig
vermoeden) van ernstige opgroei- of opvoedingsproblemen bij de jeugdige, die
zijn/haar ontwikkeling naar volwassenheid belemmeren en die maken dat de
onmiddellijke opneming en het verblijf in een accommodatie voor gesloten
jeugdhulp noodzakelijk is om te voorkomen dat de jeugdige zich aan de zorg die
hij/zij nodig heeft zal onttrekken of daaraan door anderen zal worden onttrokken?
4. Beschikbare en geraadpleegde stukken
5. Samenvatting van de stukken
6. Gesprek jongere
7. Gegevens overige informanten en welke informatie is verkregen
(o.a. ouders; bij verlenging ook: huidige behandelaar)
8. Gedragswetenschappelijke screening van opgroei- of
opvoedingsproblemen
a. Bent u van mening dat er sprake is van (of een ernstig vermoeden is van)
ernstige opgroei- of opvoedingsproblemen die de ontwikkeling naar de
volwassenheid ernstig belemmeren?
b. Zo ja, op grond van welke feiten, gedragingen en/of symptomen concludeert
u dit?
Pagina: 1/4
c.
Zo ja, graag aankruisen in welke van de navolgende categorieën u de
opgroei- en opvoedingsproblemen zou onderbrengen (meerdere
mogelijkheden):
o Risico op prostitutie
o Risico op misbruik van en/of verslaving aan middelen
o Schoolverzuim
o Risico op criminele ontwikkeling
o Agressie naar anderen
o Gevaar voor gezondheid
o Gevaar zichzelf van het leven te beroven
o Mishandeling door anderen
o Zwervend bestaan
o Risico op (seksueel) misbruik
o Ouder-kind interactieproblemen
o Anders, namelijk:
9. Noodzaak tot gesloten verblijf
1. Risico van onttrekking door jeugdige
a. Bent u van mening dat er sprake is van het risico dat de jeugdige zich zal
onttrekken aan de benodigde jeugdhulp?
b. Op grond van welke
concludeert u dit?
feiten
en
bevindingen
betreffende
de
jeugdige
2. Risico van onttrekking door anderen
a. Bent u van mening dat er sprake is van het risico dat anderen de jeugdige aan
de benodigde jeugdhulp zullen onttrekken?
b. Op grond van welke feiten en bevindingen concludeert u dit?
10. Onmiddellijke verlening van jeugdhulp
a. Bent u van mening dat onmiddellijke verlening van hulp noodzakelijk is?
b. Op grond van welke feiten en bevindingen concludeert u dit?
11.Welke mededelingen en wenken acht u nog meer van belang?
Pagina: 2/4
12.Verklaring
Ondergetekende verklaart wel/niet van oordeel te zijn dat bij voornoemde
jeugdige sprake (of een ernstig vermoeden) is van ernstige opgroei- of
opvoedingsproblemen, die de ontwikkeling naar de volwassenheid ernstig
belemmeren en die maken dat een onmiddellijke opneming en verblijf in een
accommodatie voor gesloten jeugdhulp noodzakelijk zijn om te voorkomen dat de
jeugdige zich aan de jeugdhulp die hij/zij nodig heeft zal onttrekken of daaraan
door anderen zal worden onttrokken 1 en stemt derhalve wel/niet in met de
verklaring van …(gecertificeerde instelling).
Dagtekening, plaats
Handtekening gedragswetenschapper
1
Deze formulering is conform de tekst van artikel 6.1.3 lid 2 Jeugdwet
Pagina: 3/4
Instemmingsverklaring gedragswetenschapper
Betreft
Naam cliënt:
Geboortedatum:
Ik verklaar dat ik de jeugdige heb gesproken en stem in dat het geval zich
voordoet als in artikel 6.1.3. lid 2 Jeugdwet. Er is sprake van of een ernstig
vermoeden van ernstige opvoedings- en ontwikkelingsproblemen die de
ontwikkeling naar de volwassenheid ernstig belemmeren.
Verblijf in een gesloten opvang is noodzakelijk omdat de jeugdige zich zal
onttrekken aan of door anderen zal worden onttrokken aan de jeugdhulp die de
jeugdige nodig heeft. De ernstige belemmering in de ontwikkeling naar
volwassenheid kan alleen in een gesloten accommodatie worden afgewend.
Naar mijn mening is het daarom noodzakelijk dat deze jeugdige in een
accommodatie voor gesloten jeugdhulp wordt geplaatst.
Naam gedragsdeskundige:
Kwalificatie:
o
lid NIP, ingeschreven als klinisch psycholoog in BIG-register/register
K/J-psycholoog NIP en met basisaantekening psychodiagnostiek NIP;
o
Lid NVO, geregistreerd als onthopedagoog-generalist;
o
GZ-psycholoog, ingeschreven in het BIG-register;
o
psychotherapeut, ingeschreven in het BIG-register;
Datum contact met cliënt:
Datum instemming:
Handtekening gedragsdeskundige:
Pagina: 4/4