Documentkenmerken

Aanmeldformulier (huis/kinder/jeugd)arts
1.
A. Gegevens aanmelder
Achternaam
Voornaam
Naam praktijk
Correspondentieadres aanmelder
Postcode en plaats
Telefoonnummer(s)
E-mail
B. Gegevens jeugdige (voor zover bekend)
Achternaam
Voornamen
Roepnaam
Geboortedatum
Geboortegemeente
Burgerservicenummer (sofinr.)*
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer(s)
E-mail
Is bovenstaand adres het verblijfsadres van de jeugdige?
Voorvoegsels
Voorletters
Geslacht
Geboorteland
Geheim adres
☐ Ja
☐ Ja
☐ Nee
☐ Nee
(Indien nee, verblijfsadres invullen)
Verblijfsadres
Postcode
Woonplaats
Nationaliteit
Verblijfsstatus
Geheim adres
☐ Legaal
Leefsituatie**
Andere kinderen in het gezin
Naam
☐ Illegaal
☐ Ja
☐ Nee
☐ Verblijfsstatus, namelijk
Geboortedatum
Geslacht
School/dagverblijf
Adres
Postcode
Plaats
C. Gegevens moeder
Achternaam
Voornamen
Geboortedatum
Geboortegemeente
Adres
Voorvoegsels
Voorletters
Geboorteland
(indien afwijkend van adres jeugdige)
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer(s)
E-mail
Heeft ouderlijk gezag
Is verzorgend ouder
☐ Ja
☐ Ja
☐ Nee
☐ Nee (vul gegevens verzorger(s) in bij D)
* Verplicht in te vullen (staat op ID-kaart/paspoort van de jeugdige.)
** Beschrijf indien bekend bij wie de jeugdige woont. Bijvoorbeeld. beide biologische ouders, één biologische ouder +
stiefouder, pleeggezin, adoptiegezin.
1 van 3
D. Gegevens vader
Achternaam
Voornamen
Geboortedatum
Geboortegemeente
Adres
Voorvoegsels
Voorletters
Geboorteland
(indien afwijkend van adres jeugdige)
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer(s)
E-mail
Heeft ouderlijk gezag
Is verzorgend ouder
☐ Ja
☐ Ja
☐ Nee
☐ Nee (vul gegevens verzorger(s) in bij D)
E. Overige verzorger(s)
Achternaam
Voornamen
Geboortedatum
Geboortegemeente
Adres
Voorvoegsels
Voorletter
☐ Man
☐ Vrouw
Geboorteland
(indien afwijkend van adres jeugdige)
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer(s)
E-mail
Heeft voogdij over de jeugdige
☐ Ja
☐ Nee
2. Inhoudelijke informatie over de hulpvraag1
Voor zover van toepassing of (uit dossier) beschikbaar
Aanmeldingsvraag/probleem
1
Dit onderdeel is afkomstig uit Eijgenraam, K. Ten Berge, I. Gestructureerde Checklist Toegang. Utrecht, NJI, juni 2009
2 van 3
Informatie per domein
Zorgen (+ernst)
Sterke kanten (+mate van steun)
Psychosociaal functioneren jeugdige
 Emotioneel
 Gedrag (thuis, school, buitenshuis)
 Persoonlijkheids- /
identiteitsontwikkeling
 Gebruik van middelen, verslaving
Lichamelijke gezondheid jeugdige
 Ziekte/aandoening/handicap
 Zelfverzorging, levenswijze
 Eten/ slapen zindelijkheid/groei
 Letsel
Vaardigheden en cognitieve
ontwikkeling jeugdige
 Cognitieve ontwikkeling
 Schoolprestaties
 Sociale vaardigheden
Gezin en opvoeding
 Bescherming/Opvoeding/verzorging
 Ouder-kindrelatie
 Opvoedingssituatie
 Functioneren ouders/ ander gezinslid
 Omstandigheden gezin
 Sociaal netwerk gezin
 Gezinssamenstelling /gezag
Jeugdige en omgeving
 School/ werk
 Vrienden / sociaal netwerk/ vrije tijd
 Omstandigheden jeugdige
Opgroeien in verschillende culturen
 Risico eerwraak/ meisjesbesnijdenis
 Vluchtelingenproblematiek
 Discriminatie
Beoordeling problematiek
Eerste inschatting aard problematiek
Balans draagkracht-draaglast in
evenwicht?
☐ Primair kindproblematiek
☐ Primair opvoedproblematiek
☐ Meervoudige problematiek (kind & opvoedproblemen)
☐ Multiproblematiek (verwevenheid problemen op vele
gebieden)
☐ Ja
☐ Nee  ☐ Er is een (plotselinge) toename van draaglast
☐ Er is een chronisch te zware draaglast
☐ Er is een (plotselinge) afname van draagkracht
☐ Er is een chronisch te lage draagkracht
Conclusie hulpvraag
Kern problematiek en oplossingsrichting
Het aanmeldformulier kunt u mailen naar: [email protected] (bij voorkeur) of per post versturen naar:
Entrea
Medewerkers Cliëntenlogistiek
Antwoordnummer 98182
6500 VA Nijmegen
3 van 3