Bijlage 4 - Amerpoort

Bijlage 4 Centrum Diagnostiek, Behandeling & AVG arts
1. Persoonlijke gegevens
Naam cliënt
Naam aanmelder
Datum
2. Aanmelder
Voorletter(s)
Achternaam
Adres
Postcode + plaats
E-mail
Telefoonnummer
Relatie tot de cliënt
Mobiel nummer
Geslacht
Man
Vrouw
3. Verwijzer
Naam
Functie
Naam Praktijk
AGB code
Straat + huisnummer
Postcode + plaats
4. Factuuradres
Naam instelling
T.a.v.
Financieel bevoegd
Afdeling /locatie
E-mail
Straat + huisnummer
Postcode + plaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
5. Aanmelding voor
Diagnostiek
AVG Arts
Fysiotherapie
Psychiater
Logopedie
EMDR
Ergotherapie
Systeemtherapie
Andere soorten
Therapie
Nog onduidelijk
Document: Cliënten aanmelden – Bijlage 4 Centrum Diagnostiek en Behandeling - Formulier
Kennishouder: Secretariaat Zorgbemiddeling
Vastgesteld: 13-01-2014, versie; 3.0
Pagina 1 van 3
6. Reden aanmelding De hulpvraag heeft u al geformuleerd in het ‘Aanmeldformulier zorg’.
Actuele situatie van de cliënt en aanleiding om cliënt aan te melden
Heeft er eerder een observatieperiode plaats gevonden? Zo ja, wanneer en door wie? Welke instelling en
wat zijn de uitkomsten?
Heeft er eerder onderzoek bij de cliënt plaats gevonden? / Zo ja, wanneer en door wie? Welke instelling?
Welke onderzoeksinstrumenten zijn er gebruikt? Uitkomsten? Wil u aangeven tot wanneer deze geldig is?
Graag een verslag toevoegen.
Heeft er eerder behandeling plaats gevonden bij de cliënt? Welke behandeling en wanneer? Door wie is de
behandeling uitgevoerd en door welke instelling? Wat is de voortgang? Loopt de behandeling nog? Zo nee:
Waarom is deze afgesloten?
Hulpverleningsgeschiedenis: Een beknopte opsomming van hulpverlening die is geweest
* Hulpvraag van de cliënt:
- Wat vind je zo lastig dat je erbij geholpen wil worden (wat wil je veranderen)?
- Hoe wil je daarbij geholpen worden?
* Hulpvraag van ouders/verzorgers:
- Wat is de reden van aanmelding?
- Welke verwachtingen en wensen heeft voor de behandeling/diagnostiek?
* Hulpvraag van de verwijzer:
- Wat is de reden van aanmelding?
- Wat is het probleemgedrag op het moment van aanmelding?
- Kunt u concreet aangeven wat uw vraag is aan het centrum voor Diagnostiek en Behandeling?
* Afhankelijk van de betrokkenen en de situatie, zullen niet alle bovenstaande vragen beantwoord kunnen worden
Document: Cliënten aanmelden – Bijlage 4 Centrum Diagnostiek en Behandeling - Formulier
Kennishouder: Secretariaat Zorgbemiddeling
Vastgesteld: 13-01-2014, versie; 3.0
Pagina 2 van 3
7. Aanvullende gegevens
Woonsituatie
Leefsituatie
Zelfstandig / Verpleeghuis
Alleenstaand
Familie / kennissen / Relatie
Alleenstaand met kinderen
Gastgezin
Als kind in een één ouder gezin
GGZ instelling
Als kind in een meerouder gezin
Kamers
Met anderen (GGZ- institutie)
Straat / Zwervend
Met anderen (niet GGZ- institutie)
Ouderlijk huis
Met partner en kinderen
Overig institutionele zorg
Met partner, zonder kinderen
Overige justitiële instelling
Zwervend / dakloos
Pension / Kosthuis
Onbekend
Pleeggezin
Opleidingsniveau
TBS Kliniek
MLK / ZMLK
Tehuis voor daklozen
Lager onderwijs
Anders (incl. asielzoekerscentrum)
Lager voortgezet onderwijs
Burgerlijke staat
Middelbaar voortgezet beroepsonderwijs
Gehuwd
Voorbereidend wetenschappelijk onderwijs
Gescheiden
Wetenschappelijk onderwijs
Gescheiden levend
Onbekend
Gescheiden (samenlevend)
Inkomstenbron
Ongehuwd, nooit gehuwd geweest
AOW / Pensioen
Weduwstaat
(nog) geen eigen inkomsten
Weduwstaat (samenlevend)
Loon / ZZP /eigen bedrijf
Onbekend
Studiefinanciering
Uitkering AAW / WAO
Uitkering ABW / (zak- kleedgeld)
Uitkering WW / Wachtgeld
Onbekend
Document: Cliënten aanmelden – Bijlage 4 Centrum Diagnostiek en Behandeling - Formulier
Kennishouder: Secretariaat Zorgbemiddeling
Vastgesteld: 13-01-2014, versie; 3.0
Pagina 3 van 3