Naam - Fysiotherapie Mill
advertisement
Naam: Geboortedatum: Contractreden/hulpvraag Wat is de reden voor uw komst naar deze fysiotherapiepraktijk (hulpvraag)? ...................................... Wat zijn uw verwachtingen t.a.v. de fysiotherapeutische behandeling? .................................................. Inventarisatie van de ervaren functioneringsproblemen Waar hebt u klachten? ......................................................................................................................................... Hoe zijn de klachten ontstaan? □ aangeboren □ acuut, na trauma □ acuut, niet na trauma □ na operatie □ geleidelijk □ onbekend Hoe lang bestaan de klachten al? ....................................................................................................................... Hoe is het verloop van de klachten in de tijd? □ toenemend □ afnemend □ gelijkblijvend/stabiel □ wisselend □ terugkerend Stoornissen (niet invullen): .................................................................................................................................. Beperkingen/participatieproblemen (niet invullen): ....................................................................................... Wat is het beloop van de klachten (niet invullen): □ normaal □ abnormaal qua symptomen □ niet te beoordelen Welke invloeden zijn klachtenvermeerderend? .............................................................................................. Welke invloeden zijn klachtenverminderend? ................................................................................................. Overig (wat ik nog kwijt wil is): .......................................................................................................................... Medische voorgeschiedenis (relevant voor de huidige gezondheidstoestand) Heeft u in het verleden nog andere ziekten of aandoeningen doorgemaakt of heeft u op dit moment nog ander klachten en zo ja, welke? ................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Komen uw klachten ook voor in uw familie (erfelijk)? ................................................................................... Welke van onderstaande onderzoeken hebben reeds plaatsgevonden (betrekking hebbend op uw klachten) □ X-foto’s □ MRI □ Bloedonderzoek □ Botscan □ Echografie □ Artro-CT □ Laboratorium onderzoek □ Artroskopie □ EMG Wat was hiervan de uitslag? ......................................................................................................... Gebruikt u medicijnen i.v.m. uw klachten? ........................................................................................................ Andere of eerder verleende zorg (in relatie tot het huidige probleem) Krijgt of kreeg u eerder of andere zorg t.b.v. deze klacht? .................... en zo ja, wanneer? ................ En welke zorg? ........................................................................................................................................................ Overige gegevens Hoe gaat u om met uw klachten en wat heeft u er zelf aan gedaan? ......................................................... Wat is naar uw idee de oorzaak van uw klachten?.......................................................................................... Welke sport bedrijft u en/of welke hobby’s heeft u? .................................................................................. Wat is uw woonsituatie? □ Alleenwonend □ Samenwonend met partner/echtgenote □ Samenwonend met kinderen □ Samenwonend met ouders □ Beschermd/begeleid wonen □ Instelling □ Anders, nl: ................................................. Gebruikt u hulpmiddelen (bijv. zwachtels, loophulpmiddelen e.d.)? ............................................................ Wat is uw beroep en/of wat zijn uw bezigheden?.......................................................................................... Heeft u psychische of sociaal-maatschappelijke problemen? ..................................................................... Overige (wat ik nog kwijt wil is): ........................................................................................................................
