Vragenformulier ten behoeve van inhoudelijke

Aanmeldformulier ten behoeve van Toetsings- en AdviesCommissie (TAC) Cello
Betreft aanmelding voor
Wonen
Woonbegeleiding
Persoonsgegevens
Achternaam:
Voorvoegsel:
Voornamen:
Roepnaam:
Geslacht:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
BSN nummer:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Email:
Regio van herkomst:
Contactpersoon
Relatie t.o.v. zorgvrager:
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Email:
Indicatie: (functies/ZZP):
Looptijd indicatie:
Toeslag Extreme zorgzwaarte
Bijzonder zorgplan en/of
betrokkenheid vanuit het CCE1:
Juridische status
Juridische maatregelen
1
Ook graag vermelden of er in het verleden sprake is geweest van een bijzonder zorgplan en/of betrokkenheid
vanuit het CCE.
1
Graag dit formulier zo compleet mogelijk invullen, het kan echter zo zijn dat een vraag niet
van toepassing is. Als dit het geval is, graag zo invullen.
Reden van aanmelding
Geef een beknopte omschrijving van het probleemgedrag dat aanleiding is tot aanmelding bij
Cello. S.v.p. in eigen bewoordingen aangeven.
Hoe lang bestaat gemeld probleemgedrag reeds; zijn er traumatische ontwikkelingen geweest;
zijn er omgevingsfactoren van doorslaggevend belang geweest met betrekking tot het huidige
probleemgedrag en het gedrag in het verleden; zijn er periodes van probleemloos gedrag
geweest?
Hulpvraag
Geef expliciet de hulpvraag weer, waarvoor een beroep gedaan wordt op Cello.
Hulpvraag cliënt
Hulpvraag verwijzer
Hulpvraag mogelijk andere betrokkenen (familie)
Gezinsgegevens
Naam
voornaam
geboortedatum
familierelatie
in- /
uitwonend
opleiding
Relevante medische
psychiatrische informatie van
opname in ziekenhuis / instelling;
medicijngebruik; epilepsie;
erfelijke factoren; verstandelijke
handicap
Bij wie en waar heeft de cliënt de meeste tijd doorgebracht gedurende zijn leven:
0 tot 6 jaar:
7 tot 12 jaar:
13 tot 18 jaar:
vanaf 18 jaar:
2
Is betrokkene op grond van deze problemen al eens voor opvang c.q. behandeling uit huis
geplaatst of opgenomen en / of ingesloten geweest?
Eventuele opnames:
naam instituut
soort instituut
opnamedatum
ontslagdatum
reden ontslag
Justitiële maatregelen
Is er sprake (of in het verleden sprake geweest) van justitiële maatregelen:
Omschrijving maatregel
Periode
Leeftijd
Verdere hulpverleningsgeschiedenis
Zijn er verdere pogingen tot beïnvloeding/behandeling van het huidige c.q. recente
probleemgedrag geweest?
Voorbeelden: gezinstherapie, ambulante begeleiding, ambulante therapieën, medicatie,
overplaatsing, aanvragen tot opname elders zonder resultaat etc.
Eventuele eindverslagen of ontslagrapportage toevoegen.
Psychiatrische gegevens
Huidig toestandsbeeld, naam behandelaar (DMS IV diagnose):
Psychiatrische gegevens uit verleden (DSM IV diagnose, behandelaar, medicatie):
Relevante medische gegevens
3
Gebruikt cliënt medicatie, zo ja sinds wanneer, waarvoor en welke
Heeft cliënt in het verleden medicatie gebruikt voor soortgelijke klachten of anderszins?
Zo ja, welke, dosering, sinds wanneer, waarvoor
Oorzaak (verstandelijke) beperking
(te denken valt aan: geboorte trauma, genetische oorzaken):
Bijkomende beperkingen bijvoorbeeld:
 epilepsie
 zintuiglijk
 motorisch
 anderszins
Verdere relevante opmerkingen:
Gegevens betreffende ontwikkelingsfasen en niveau van functioneren:
Intelligentiegegevens
Resultaten psychologisch onderzoek / intelligentiegegevens (recent en verleden, naam
onderzoeker, welke test, datum onderzoek). Eventuele testgegevens meesturen.
Motorische ontwikkeling:
Sociaal emotioneel functioneren:
ADL (algemene dagelijkse levensverrichtingen, SRZ / SRZ-P / SGZ-schalen:
4
Schoolverloop (wel / niet afgemaakt) en schoolse vaardigheden:
Welke soorten scholen heeft cliënt doorlopen, deden zich daar problemen voor? Bijvoorbeeld
pesten, doublures, gedragsproblemen etc.
soort school / naam
wel / niet
afgerond
Periode
problemen
adres en telefoonnummer
Financiën
Beschrijving inkomen cliënt: eigen inkomen, Wajong enz
Is er sprake (geweest) van problemen in omgaan met financiën; schuldenproblematiek;
schuldsanering?
Is er sprake van onder bewindstelling?
Dagbesteding/werk
Indien er een vraag is naar dagbesteding/begeleid werken.
Beschrijving gewenste werksituatie; naast interesse/voorkeur voor aard werk, met name het
gewenste/benodigde pedagogisch klimaat.
Welke voorwaarden zijn nodig voor de toekomstige werksituatie om de cliënt op een goede
en verantwoorde wijze te begeleiden, denk hierbij aan structuur, afstand en nabijheid,
intensiteit van begeleiding, affect neutraal of juist niet, gebruik middelen en maatregelen.
Wat zijn gunstige en/of belemmerende factoren voor de begeleiding of behandeling van de
cliënt. Indien mogelijk met een onderscheid tussen de kortere termijn (wat is nodig voor de
eerstkomende jaren) en het perspectief voor de langere termijn.
Verloop werk / dagopvang / vrijetijdsbesteding in het verleden:
Beroepsniveau, werkverleden (waarom is in het verleden de werksituatie problematisch
verlopen), huidige dagbesteding, problemen hiermee.
beroep / soort
dagbesteding
periode
naam en adres werk
of dagbesteding
contactpersoon
problemen
5
Is er sprake van verbaal en/of fysiek geweld binnen de werksituatie? Zo ja in welke mate
komt dit voor?
Hoe belangrijk/noodzakelijk is backup-begeleiding i.v.m. veiligheid van cliënt, medecliënten
en/of medewerkers? Is er sprake van gebruik van middelen en maatregelen?
Is er sprake van sociaal probleemgedrag binnen de werksituatie
ja
nee
Zo ja, in welke vorm (denk bijv. aan overmatig alcohol en/of drugsgebruik)
Vraag naar wonen
Indien vraag naar wonen:
Beschrijving gewenste woonsituatie; mn het gewenste/benodigde pedagogisch klimaat (in
fasen competentiemodel).
Welke voorwaarden zijn nodig voor de toekomstige woning om de cliënt op een goede en
verantwoorde wijze te begeleiden, denk hierbij aan structuur, afstand en nabijheid, intensiteit
van begeleiding, affect neutraal of juist niet, gebruik middelen en maatregelen.
Wat zijn gunstige en/of belemmerende factoren voor de begeleiding of behandeling van de
cliënt. Indien mogelijk met een onderscheid tussen de kortere termijn (wat is nodig voor de
eerstkomende jaren) en het perspectief voor de langere termijn.
Is er sprake van verbaal en/of fysiek geweld binnen de woonsituatie? Zo ja in welke mate
komt dit voor?
Hoe belangrijk/noodzakelijk is backup-begeleiding i.v.m. veiligheid van cliënt, medecliënten
en/of medewerkers? Is er sprake van gebruik van middelen en maatregelen?
Is er sprake van sociaal probleemgedrag binnen de woonsituatie
ja
nee
Zo ja, in welke vorm (denk bijv. aan overmatig alcohol en/of drugsgebruik)
Woonprofiel:
Wens type woning
Benodigde steunstructuur
Overige
6
Het volgende dient u aan te leveren. Zonder deze informatie wordt de aanmelding (nog)
niet in behandeling genomen:
Kopie indicatiebesluit
Kopie identiteitsbewijs
Psychologisch/diagnostisch verslag
Overige relevante rapportage zoals behandelplan/schoolverslagen etc.
Dit ingevulde formulier en toebehoren graag mailen clië[email protected] of sturen
naar Cliëntenservice Cello, Postbus 231, 5260 AE Vught.
Datum:
Naam:
Handtekening:
V5 20 februari 2013
7