Aanmeldingsformulier

Consulentenwerking ‘Ampel’
Samenwerkingsverband voor psychische hulpverlening aan mensen met een verstandelijke beperking– WestVlaanderen
C.G.G. Prisma vzw – locatie Beernem , Hoornstraat 22,
8730 Beernem,
[email protected]
Trees Vangansbeke : 0488/98.24.35
[email protected]
Tine Morisse : 0487/64.71.05
[email protected]
_______________________________________________________________________
DATUM VAN AANMELDING : …………………………………………..........
AANMELDER :
Naam : …………………………………………………
Adres: …………………………………………..........
Tel. : …………………………………………………..
Fax. : ………………………………………………….
Mail : ………………………………………………….
PERSOON :
Naam : ………………………………………………………….
geboortedatum: ………………………………………………………..
Geslacht : ………………………………………………………
Adres : ………………………………………………………….
School/werk/dagbesteding : …………………………………
……………………………………………….
VAPH : nummer : ……………………………………
…………………………………
PROCESBEGELEIDER :
Naam :…………………………………………………………
adres : …………………………………………………………
Telefoon : …………………………………………………….
Mail : ………………………………………………………….
BEHANDELENDE GENEESHEER :
huisarts :
Naam :……………………………………………………….
adres : ……………………………………………………….
Telefoon : ……………………………………………………
Mail : …………………………………………………………
behandelend psychiater indien aanwezig :
naam :…………………………………………….
adres : …………………………………………….
telefoon : …………………………………………..
mail : ……………………………………………….
KORTE SCHETS VAN VERLEDEN MET AANDACHT VOOR EVENTUELE LIFE - EVENTS
DIAGNOSTISCHE GEGEVENS met eventueel vermelding van datum van diagnosestelling
 Ernst verstandelijke beperking
 Medische problematiek
 Andere diagnoses naast verstandelijke beperking
 Familiale antecedenten van verstandelijke beperking, psychische problemen
SOCIAAL FUNCTIONEREN VAN DE PERSOON
 Binnen het gezin
 Tav. leeftijdsgenoten
 Tav. volwassenen
 …….
NETWERK
 Familiaal netwerk
 Netwerk buiten de familie
 Professioneel netwerk
DAG – EN VRIJE TIJDSBESTEDING
 Weekprogramma
 Invulling vrije tijd
OMSCHRIJVING HUIDIGE WOONCONTEXT
AANGEMELDE PROBLEMEN

Omschrijving van het probleem

Wat zijn frequentie en intensiteit van het probleemgedrag

Wat is mogelijks de aanleiding voor het probleemgedrag

Wat is de betekenis van het probleem voor de omgeving (ouders, familie, medebewoners,
begeleiders, …)

Wat is de betekenis van het probleem voor de persoon zelf

Hoe lang duurt het probleem reeds

Wat heeft men reeds ondernomen om uit deze moeilijke situatie te geraken

Huidige medicatie :

Waarom heeft men juist NU contact opgenomen

Wat zijn pluspunten van de persoon.
WAT IS REEDS AANWEZIG VAN BEELDVORMEND MATERIAAL ? gelieve dit mee te sturen in bijlage
 Ontwikkelingsanamnese
 genogram
 relevante vroegere verslaggeving
 videomateriaal
 SEO-R
 COMVOOR
 AVZ-R
 Intelligentie-onderzoek
 ondersteuningsplan
 Andere
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
WAT IS DE VERWACHTING VAN DE HULPVRAGER NAAR AMPEL TOE ?
WAT IS DE VERWACHTING VAN DE CLIENT NAAR AMPEL TOE ?
WIE IS OP DE HOOGTE VAN DE AANMELDING EN WELKE PARTIJEN ZIJN BEREID OM SAMEN EEN
OPLOSSING TE ZOEKEN ?
Datum,
Handtekening,