Logo hoofdaannemer FORMULIER OPDRACHT LEVERING

Logo hoofdaannemer
FORMULIER OPDRACHT LEVERING ONDERSTEUNING WMO
In aansluiting op de raamovereenkomst hoofd –en onderaannemerschap worden in dit formulier nadere
afspraken over de levering van ondersteuning Wmo aan de individuele cliënt tussen hoofdaannemer <naam> en
onderaannemer <naam> vastgelegd.
Betreft gemeente:
CLIENT
Voorletters en achternaam:
BSN:
Geslacht:
Straat en huisnummer:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:
Overige relevante informatie:
Evaluatie- en contactmomenten:
Soort legitimatiebewijs:
Nummer legitimatiebewijs:
GEGEVENS ONDERAANNEMER
Organisatie:
AGB-code organistatie:
Locatie:
Straat en huisnummer:
Postcode en woonplaats:
Contactpersoon:
Telefoonnummer:
SPECIFICATIE ondersteuning
Onderaannemer draagt zorg voor werkzaamheden op het gebied van:
dagbesteding
individuele ondersteuning
hulp bij het huishouden
vervoer
anders
VERGOEDING EN DECLARATIE
Facturatie per periode:
4 weken
maand
Onderaannemer declareert voor de werkzaamheden:
per dagdeel
€ <bedrag> , minimaal <…..> en maximaal <…..> dagdelen per periode
per uur
€ <bedrag> , minimaal <…..> en maximaal <…..> uren per periode
per traject
€ <bedrag>, <…..> % van beschikking twv € <…..> per periode
datum: 23-7-2017
DUUR VAN DE OPDRACHT
Deze opdracht van levering zorgprestatie vangt aan op <…..> en eindigt aldus op einde beschikking op <…..>.
Partijen verlengen deze opdracht stilzwijgend voor de duur van een nieuwe beschikking tenzij een der partijen
voor het verstrijken van de lopende periode en met inachtneming van een opzegtermijn van 2 maanden,
schriftelijk te kennen geeft de overeenkomst niet te willen verlengen.
Deze opdracht eindigt met onmiddellijke ingang ingeval van:
I.
wijziging van de bekostiging bij hoofdaannemer (mogelijk door andere tarieven gemeenten)
II.
uitschrijven van cliënt
III.
overlijden van de cliënt
IV.
wijziging van zorgvraag cliënt
V.
beëindiging van de overeenkomst met de gemeente van de hoofdaannemer
Overeengekomen en in tweevoud ondertekend.
<naam hoofdaannemer>
<naam onderaannemer)
< tekeningsbevoegd persoon>
<tekeningsbevoegd persoon>
<datum>
<datum>
___________________________
___________________________
(handtekening)
(handtekening)