Intake Klaas - Hart en Handen

PERSOONLIJKE GEGEVENS
NAAM
STRAAT
POSTCODE
TELEFOON
E-MAIL
WOONPLAATS
GEBOORTEDATUM
HUISARTS
__________________________________________________________________
VRAGENLIJST
WAT ZIJN DE KLACHTEN WAARVOOR JE BEHANDELING ZOEKT?
HEB JE EERDER HULP GEZOCHT VOOR DEZE KLACHTEN?
ZO JA, WAT ZIJN JE ERVARINGEN?
WAT VERWACHT(EN) JE VAN DE BEHANDELING?
HEB JE IN HET VERLEDEN LICHAMELIJKE KLACHTEN GEHAD OF OPERATIES
ONDERGAAN?
HOE IS JE LICHAMELIJKE GEZONDHEID OP DIT MOMENT?
HEB JE IN HET VERLEDEN PSYCHISCHE KLACHTEN GEHAD?
HOE IS JE PSYCHISCHE GEZONDHEID OP DIT MOMENT?
GEBRUIK JE MEDICIJNEN OF DRUGS?
SOMS IS HET RELEVANT OM MEER TE WETEN OVER JE GEZIN VAN HERKOMST OF JE
HUIDIGE GEZINSSAMENSTELLING. HET KAN BIJVOORBEEL NODIG ZIJN TE VERTELLEN
DAT JE ALLEENSTAAND BENT MAAR DIT HOEFT NIET. VOEL ZELF OF JE NU IETS
DELEN WILT. HET KAN OOK IN EEN SESSIE TER SPRAKE KOMEN BIJ PROBLEMEN DIE
HIER EEN CONNECTIE MEE HEBBEN.
VOOR MIJ MAAKT HET GEEN VERSCHIL OF JE WERKT EN WANNEER JE WERKT, WAT
JE DOET. HET KAN VOOR JOU WEL EEN PUNT ZIJN OM TE DELEN ALS JE VOELT DAT
DIT DE THERAPIE TEN GOEDE KAN KOMEN. NATUURLIJK KUNNEN WE HET ER OOK IN
EEN SESSIE OVER HEBBEN ALS DIT RELEVANT IS.
ZIJN ER PUNTEN VOOR MIJ DIE NOG BELANGRIJK ZIJN OM TE WETEN?
MET WIE KAN IK CONTACT OPNEMEN IN HET GEVAL JE JE NIET GOED ZOU VOELEN
TIJDENS EEN BEHANDELING?