Aanvraag Financiële steun Stichting Bekker- La Bastide

Stichting Bekker-La Bastide-Fonds
Postbus 1110
3000 bc Rotterdam
www.volkskracht.nl
Aanvraagformulier financiële steun Individuele noden
Algemene gegevens van de aanvrager
Naam cliënt en voorletters (indien kind, naam ouders invullen)
|
Geboortedatum
|
Naam partner en voorletters
|
Geboortedatum
|
Beroep
v
m
v
|
Burgerlijke staat
Naam kind
m
Alleenstaand
Gehuwd
Ongehuwd
Samenwonend
Gescheiden
1
Geboortedatum
inwonend
uitwonend
2
Geboortedatum
inwonend
uitwonend
3
Geboortedatum
inwonend
uitwonend
Adres
|
Postcode en woonplaats
|
Telefoonnummer
|
E-mail adres
|
Hulpvragende instantie
|
IBAN nummer
|
Tenaamstelling
|
Naam hulpverlener
|
Adres
|
Postcode en woonplaats
|
Telefoonnummer
|
E-mail adres
|
Voor welk doel wordt de aanvraag gedaan?
|
Wat is het volledige, noodzakelijke bedrag?
|
Welk bedrag kan zelf worden bijgedragen?
|
Diende cliënt reeds vroeger een verzoek in bij deze stichting?
Zo ja, wanneer?
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
|
Valt uw cliënt onder budgetbeheer?
Zo ja, tot wanneer?
nee
|
Verzoek ingediend bij zorgverzekeraar?
Zo ja, welk resultaat?
ja
|
Verzoek ingediend voor bijzondere bijstand?
Zo ja, welk resultaat?
nee
|
Verzoek ingediend bij de Wmo?
Zo ja, welk resultaat?
ja
|
Verzoek ingediend bij andere fondsen
Zo ja, welke?
nee
|
Valt uw cliënt onder de Wsnp?
Zo ja, tot wanneer?
|
Waaruit bestaat uw contact met de cliënt?
|
Hoelang bestaat dit contact al?
|
Huisbezoek?
Zo ja, hoe vaak?
nee
ja
nee
ja
|
Opgave inkomsten en uitgaven
Gezinsinkomen
Netto per maand
Uitgaven
Per maand
Salaris cliënt
¤
Huur
¤
Salaris partner
¤
Hypotheeklasten
¤
Salaris kind(eren)
¤
Energie + water
¤
Uitkering cliënt
¤
Ziektekostenverzekering
¤
Uitkering partner
¤
Overige verzekeringen
¤
Uitkering kind(eren)
¤
Huishoudgeld
¤
Kinderbijslag
¤
Kleding / schoeisel
¤
AOW
¤
Telefoon / vervoer
¤
Pensioen
¤
Eigen bijdrage kinderopvang/thuiszorg
¤
Alimentatie
¤
Extra kosten van ziekte/Handicap
¤
Kostgeld kind(eren)
¤
Belastingen
¤
Studiefinanciering
¤
Afbetaling schuld
¤
Zorgtoeslag
¤
Overige verplichtingen (bijv. alimentatie) ¤
Kindgebonden budget en/of TOG
¤
Huurtoeslag
¤
Totaal
¤
Spaargeld/vermogen
¤
Hoogte van de hypotheek
¤
Hoogte van de schuld op datum verzoek
¤
Andere inkomsten (b.v. PGB, onderverhuur) ¤
Voorlopige teruggave Hypotheekrente
Totaal
¤
¤
0,00
Naar waarheid ingevuld, gegevens zijn door mij gecontroleerd
Plaats
Datum
Handtekening cliënt
Handtekening maatschappelijk werker/hulpverlener
Handtekening coördinator/leidinggevende
Let op:
- Hulpvraag voorzien van motivatie/uitleg samen met dit formulier opsturen, mits dit niet in ons bezit is.
- Alleen ondertekende en volledig ingevulde, zonder verwijzing naar bijlagen, formulieren worden in behandeling genomen.
- Tevens bijsluiten: kopie legitimatiebewijs, kopie inkomensbewijs, overzicht van de schulden,
overzicht van de reeds benaderde fondsen met de bijbehorende resultaten.
- Aan het invullen van dit aanvraagformulier kan geen enkel recht worden ontleend.
- Een kopie van een bankafschrift waaruit de tenaamstelling en het rekeningnummer van de hulpvragende instantie,
waarop een eventuele bijdrage kan worden overgemaakt, blijken.
Dit formulier met bijlagen opsturen naar Stichting Bekker-La Bastide-Fonds, Postbus 1110, 3000 bc Rotterdam
0,00