form-d-verklaring-afstand - Belgian Privacy Commission

Verzoek om toegang en/of verbetering, schrapping of afscherming van
persoonsgegevens bewaard ingevolge het
U.S. Terrorist Finance Tracking Program (TFTP)
Formulier D – Verklaring van afstand
Ik, ondergetekende
(vul in bovenstaand vak uw volledige naam in)
geef hierbij toestemming aan
Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer
in mijn naam een verzoek in te dienen bij het Amerikaanse Ministerie van Financiën (U.S.
Treasury Department) in overeenstemming met artikel 15 en/of artikel 16 van de
Overeenkomst tussen de Europese Unie en de Verenigde Staten van Amerika inzake de
verwerking en doorgifte van gegevens betreffende het financiële berichtenverkeer van de
Europese Unie naar de Verenigde Staten ten behoeve van het programma voor het traceren
van terrorismefinanciering; geef de Privacycommissie toestemming om persoonsgegevens
verstrekt voor dit verzoek mee te delen aan het Amerikaanse Ministerie van Financiën; en
stem ermee in dat het Amerikaanse Ministerie van Financiën mijn persoonsgegevens aan de
Privacycommissie meedeelt voor elk gevolg dat aan mijn verzoek wordt gegeven.
Handtekening van de aanvrager
Datum
Handtekening voor de Privacycommissie
Datum