Verzoek om ontslag

Ontslagverzoek aan de geneesheer-directeur
Datum ontslagverzoek:
______________________________________________________
Gegevens cliënt
Naam:
______________________________________________________
Adres, postcode en plaatsnaam:
______________________________________________________
Geboortedatum:
______________________________________________________
Telefoonnummer:
______________________________________________________
Gegevens instelling
Naam instelling:
______________________________________________________
Afdeling:
______________________________________________________
Naam hoofdbehandelaar:
______________________________________________________
Verzoek
Geachte heer, mevrouw,
Ik verblijf sinds ………… krachtens een rechterlijke machtiging/inbewaringstelling in uw instelling. Ik
meen dat ik thans, zo dat al ooit het geval is geweest, geen gevaar oplever voor mijzelf, voor anderen
of voor de algemene veiligheid van personen of goederen. Naar mijn mening is de rechtsgrond voor
mijn onvrijwillige verblijf in uw instelling dan ook vervallen. Ik verzoek u mij als onvrijwillig
opgenomen patiënt te ontslaan. Eventuele toelichting door cliënt1
Mocht u hiertoe niet bereid zijn, dan zal ik de officier van justitie verzoeken de beslissing van de
rechter over mijn verzoek te verzoeken. Ik verzoek u mij binnen twee weken op de hoogte te stellen
van uw standpunt in deze.
Hoogachtend,
Handtekening
1
In deze toelichting kunt u uitleggen waarom u vindt dat u nu met ontslag kunt. U vindt
bijvoorbeeld dat u inmiddels zo bent opgeknapt, dat u een opname niet meer nodig vindt.
Misschien wilt u zich wel aan bepaalde voorwaarden houden (bijvoorbeeld dat u wel onder
behandeling blijft of bepaalde medicatie wilt gebruiken). Het kan ook zijn dat u wel op
vrijwillige basis (dus zonder ibs/rm) opgenomen wilt blijven. Ook dat kunt u aangeven in de
toelichting.
Eventuele toelichting door cliënt2
2
In deze toelichting kunt u uitleggen waarom u vindt dat u nu met ontslag kunt. U vindt
bijvoorbeeld dat u inmiddels zo bent opgeknapt, dat u een opname niet meer nodig vindt.
Misschien wilt u zich wel aan bepaalde voorwaarden houden (bijvoorbeeld dat u wel onder
behandeling blijft of bepaalde medicatie wilt gebruiken). Het kan ook zijn dat u wel op
vrijwillige basis (dus zonder ibs/rm) opgenomen wilt blijven. Ook dat kunt u aangeven in de
toelichting.