BIJLAGE 3 - Theater Vlammen

School info formulier:
Aanvullend informatie m.b.t. sociale
vaardigheidstraining.
Opmerking:
Dit formulier kan elektronisch ingevuld worden.
Ga van veld naar veld en vul de gegevens in.
Indien er vragen zijn druk op F1 voor meer informatie.
Voeg het ingevulde document toe aan een mail en zendt deze aan [email protected]
U kunt het formulier ook uitprinten en retourneren aan:
Theater Vlammen, Berkelseweg 68, 2661 AJ Bergschenhoek.
Datum:
Gegevens leerling:
Naam
:
Straat
:
Postcode :
School :
Groep :
Geboortedatum:
nr. :
Woonplaats :
Tel.nr. :
leerkracht :
E-mail
:
Reden:
Hoe zien de problemen van de leerling op sociaal gebied er uit?
Geschiedenis:
Noteer hieronder de geschiedenis m.b.t. de hulpverlening van de leerling. Denk
hierbij aan de eerder gestelde diagnoses, onderzoeken, problemen en
behandelingen.
Leefomgeving leerling:
Zijn er in de leefomgeving van de leerling belemmerende factoren die van invloed
kunnen zijn op het gedrag van de leerling?
317512625
1/2
Gezondheid:
Zijn er lichamelijk factoren van de leerling die van invloed zijn op het gedrag van de
leerling?
Aanvulling / overige:
Zijn er aanvullende of overige gegevens die van invloed zijn op het gedrag van de
leerling?
Indien er nog onduidelijkheden zijn kunt u mij bereiken op:
Theater vlammen
Hélène Kennepohl
Berkelseweg 68
2661 AJ Bergschenhoek
Tel. : 010-5117263
Mob. : 06-55775476
Mail : [email protected]
317512625
2/2