bijlage 3 - Theater Vlammen

Aanmeldingsformulier voor
sociale vaardigheidstraining.
Opmerking:
Dit formulier kan elektronisch ingevuld worden.
Ga van veld naar veld en vul de gegevens in.
Indien er vragen zijn druk op F1 voor meer informatie.
Slaat het ingevulde formulier op in uw computer en voeg de naam van uw kind toe aan de naam van het
document. b.v. Aanmeldingsformulier – Thea Vlam.
Voeg het nieuwe document toe aan een mail en zendt deze aan [email protected]
U kunt het formulier ook uitprinten, invullen en retourneren aan:
Theater Vlammen, Berkelseweg 68, 2661 AJ Bergschenhoek.
Datum:
Gegevens kind:
Naam
:
Straat
:
Postcode :
Tel.nr. :
Naam moeder :
Aantal zussen :
Aantal broers :
Geboortedatum:
nr. :
Woonplaats :
E-mail :
Naam vader :
Geboortedata zussen :
Geboortedata broers :
School :
groep :
leerkracht :
Is de school op de hoogte van de deelname aan de SOVA training : Ja
Geeft u toestemming voor uitwisselen van informatie met de school : Ja
Geschiedenis:
Noteer hieronder de hulpverleningsgeschiedenis van uw kind. Denk hierbij aan
eerder gestelde diagnoses, onderzoeken, problemen en behandelingen.
Reden:
Hoe zien de problemen van uw kind op sociaal gebied er uit?
Ervaring kind:
Ervaart uw kind de bovengenoemde reden op dezelfde wijze en wil uw kind graag
deelnemen aan de training?
Verwachting:
Wat verwacht u dat uw kind zal leren tijdens de training?
Informatie:
Is er bepaalde informatie of zijn er adviezen die u graag zou willen ontvangen?
Zo ja, welke?
Intake gesprek:
Heeft u behoefte aan een intake gesprek
: Ja
Indien er nog onduidelijkheden zijn kunt u mij bereiken op:
Theater vlammen
Hélène Kennepohl
Berkelseweg 68
2661 AJ Bergschenhoek
Tel. : 010-5117263
Mob. : 06-55775476
Mail : [email protected]
317586351
2/2