Intakeformulier De la Fosse Psychotherapie

Intakeformulier De la Fosse Psychotherapie Dit formulier ontvangt u ter voorbereiding op een intakegesprek met mij voor het volgen van individuele psychotherapie of relatietherapie en/of gezinstherapie. Hierin wordt gevraagd om bepaalde persoonlijke gegevens die ik van u nodig heb alvorens u wij kunnen starten. Hieronder vallen onder andere de gegevens van uw ziektekostenver-­‐
zekering en uw burgerservicenummer (BSN). De wet verplicht mij deze informatie van u te vragen. Verder vindt u in het formulier een lijst met vragen die van belang zijn in verband met het intakegesprek dat ik met u zal hebben. Hoewel ik deze vragen ook met u zal behandelen tijdens de intake, helpt u het gesprek efficiënt te laten verlopen wanneer u de gevraagde informatie in dit formulier van tevoren reeds zo volledig mogelijk invult en probeert ant-­‐
woorden te formuleren op de hierin gestelde persoonlijke vragen. Indien u dit formulier invult in het kader van relatie-­‐ en/of gezinstherapie dan verzoek ik u dit geheel naar eigen inzicht in te vullen en van tevoren niet de inhoud met elkaar te over-­‐
leggen. De informatie die ik van u vraag en uw antwoorden op persoonlijke vragen van mijn kant komen uiteindelijk in een verslag terecht. Uiteraard heeft u inzage in dit verslag indien u dat wenst. FEITELIJKE PERSOONSGEGEVENS Voorletters en achternaam Roepnaam Adres Postcode en woonplaats Telefoon (thuis) Telefoon (mobiel) E-­‐mailadres Geboortedatum Heeft u een partnerrelatie? Wat is uw burgerlijke staat? Gehuwd, ongehuwd of geregistreerd partnerschap? Heeft u kinderen? Zo ja, hoeveel en van welke leeftijd zijn deze? Wat is uw beroep? Welke oplei-­‐
dingen/studies heeft u gevolgd? Burgerservicenummer (BSN) MEDISCHE GEGEVENS Ziektekostenverzekeraar Polisnummer Naam huisarts Adres huisarts Bent u momenteel onder medische behandeling? Zo ja, waarvoor en bij wie? Gebruikt u medicatie? Zo ja, wat voor medicatie en waarvoor? Welke dosering(en) gebruikt u? PERSOONLIJKE VRAGEN IN VERBAND MET UW AANMELDING Heeft u eerder psychologische hulpverlening gehad? Zo ja, bij wie? Hoeveel zittingen? In welke periode? Indien u eerder psychologische hulpverlening gehad heeft, staat u mij toe hierover behandel-­‐
informatie op te vragen? Kunt u kort omschrijven wat de aanleiding is dat u zich op dit moment bij mij aanmeldt? Wat zijn uw klachten/problemen? Spelen er naast bovengenoemde aanleiding nog andere problemen een rol in verband met uw hulpvraag? Zoals werk, relatie(s), familie, vrienden, financiën of iets anders? In geval van relatieproblema-­‐
tiek: A. Wat is naar uw beleving de kern van de problematiek? B. Wat is volgens u de mening van de ander hierover? Wat zou u graag willen bereiken met behulp van therapie? Heeft u verslavingen? (Drank, drugs, porno, internet, gamen, etc.) Wat kunt u zeggen over de mate van de verslaving? Bijvoorbeeld in het geval van drank of drugs: Hoe vaak en hoeveel eenheden gebruikt u? Zou u iets willen vertellen over uw levensverhaal? Bijvoorbeeld: Wat is uw (familie)achtergrond? Hoe bent u opgegroeid? Wat zijn voor u de belangrijkste vormende gebeurtenissen en ontwikkelingen geweest in uw leven? Dank u voor het invullen van dit formulier. Feniks de la Fosse Psychotherapeut / Systeemtherapeut