aanvraagformulier contributiefonds - Passage

CONTRIBUTIEREGELING 2017
De contributieregeling van Passage is bedoeld voor die leden voor wie de hoogte van de
contributie een reden zou zijn om het lidmaatschap op te zeggen. We doen dat in het
vertrouwen dat niemand zonder goede reden gebruik maakt van deze regeling.
We denken dat leden met een minimaal inkomen wellicht gebruik willen maken van deze
regeling, zeker als hun gemeentelijke overheid geen (standaard) vergoeding geeft voor
lidmaatschappen van verenigingen of zij daar niet voor in aanmerking komen.
Een vergoeding van € 37,00 krijgt u zo spoedig mogelijk op uw bankrekening gestort, zodra
wij dit ingevulde formulier hebben ontvangen. (Het bedrag voor 2017 wordt in 2017
overgemaakt.) Om voor een bijdrage in aanmerking te komen is het nodig dat u ieder jaar
het nieuwste formulier invult en opstuurt. U kunt het nieuwste formulier aanvragen bij het
Servicepunt of downloaden via www.passagevrouwen.nl/service/bestandenbalie
Het is bijzonder belangrijk dat u alle vragen duidelijk en volledig invult!
Reden van aanvraag: ……………………………………………………………………………
Naam:………………………………………………………………………………………………
Straat: ……………………………………………………………………………………………...
Postcode: ………………………………… Plaats: ……………………………………………..
Let op: hieronder het IBAN-nummer invullen (het is een nieuw langer
bankrekeningnummer)
IBAN Banknummer*:……………………………………………………………………………
Ik heb wel /niet (omcirkel wat van toepassing is) eerder een bijdrage uit het fonds ontvangen.
Ik heb €…….….. (bedrag invullen) contributie voldaan aan mijn afdeling ………………….
……………………………………….(naam afdeling) voor het jaar 2017.
Datum: ……………………………………………
Handtekening: …………………………………………………………………………………….
Stuur dit volledig ingevulde formulier op naar:
Servicepunt Passage
Postbus 1058
3860 BB Nijkerk
telnr. 033-2473487
e-mail. [email protected]
De contributieregeling wordt mede mogelijk gemaakt door een bijdrage van de
stichting dr. Albronda-v.d. Nagelfonds. Dit fonds heeft als doelstelling: praktische- en
sociale hulp verlenen aan vrouwen. Voor het aanvragen van ondersteuning op
medisch, materieel of psychosociaal terrein kunt u rechtstreeks contact met het fonds
opnemen. Janita Groeneveld, Kruisbessengaard 86, 3962 JL Wijk bij Duurstede.
Telefoonnummer: 0343 592228, e-mailadres: [email protected]