Aanvraagformulier Stichting Fonds Hartewensen

Aanvraagformulier Stichting Fonds Hartewensen – jan 2016
Fonds Hartewensen gaat ervan uit dat je je aanvraag doet conform de spelregels.
Wij zetten ons in om dromen van groepen cliënten van de Hartekamp Groep mogelijk te maken
die niet uit de eigen middelen van de cliënt of uit andere budgetten/regelingen gefinancierd
kunnen worden.
In je aanvraag dient - naast een duidelijke omschrijving van het belang van het aangevraagde voor
de cliënten een duidelijke motivatie van de aanvraag te worden toegevoegd.
Zorg er vooral voor dat het formulier correct, compleet en incl. begroting wordt ingediend, zodat
de aanvraag snel afgehandeld kan worden.
Nr (niet invullen)
1. Algemene gegevens
1.1 Correspondentie gegevens
Naam contactpersoon:
Functie:
Correspondentieadres:
Postcode:
Plaats:
E-mailadres:
Telefoonnummer:
Naam Manager Zorg:
Telefoonnummer
E-mailadres:
2. Beschrijving aanvraag
2.1 Wat wil je aanvragen?
2.2a Motivatie van de aanvraag?
2.2 b Om welke redenen komt deze aanschaf niet ten laste van de individuele middelen van
cliënten of voor een van de andere beschikbare budgetten
Dit jaar:
Volgend jaar:
2.3 Doelgroep, voor wie de aanvraag is bedoeld?
(S.v.p. leeftijd, soort beperking noemen, hoeveel personen maken er
gebruik van)
2.4 Welk bedrag (inclusief BTW) vraag je aan bij Stichting Fonds Hartewensen:
Bestaat het totaalbedrag uit meerdere onderdelen, dan dien je een gespecificeerde begroting als
bijlage toe te voegen.
In elk geval dien je een offerte of folder bij te sluiten waaruit de prijs van het aangevraagde blijkt.
Heb je gezocht naar de laagste prijs of bijvoorbeeld om korting gevraagd? Door te benoemen dat
de aanschaf betrekking heeft op een maatschappelijk doel zijn bedrijven misschien bereid
kortingen te geven.
Zonder deze gegevens kan de aanvraag niet in behandeling worden genomen.
2.5 Heb je al eerder een aanvraag bij Stichting Fonds Hartewensen
ingediend?
ja
neen
Zo ja, welke aanvraag was dat? :
Is dat verzoek toegewezen?
ja
neen
Deze aanvraag is geheel correct en conform de
budgettaire realiteit ingevuld.
Naam ondergetekende Teamtaak
verantwoordelijke:
Datum:
Formulier per mail, aan: [email protected]
Vastgesteld 19 februari 2016