Formulier VZ-007 Afrekening verzekeringspremie Slalom 2017 1

Formulier VZ-007
Afrekening verzekeringspremie Slalom 2017
1. Wedstrijddetails
Wedstrijdnaam
......................................................................................................................................
Type wedstrijd
Wedstrijddatum
...........................................................
Slalom
Nummer verzekeringsattest
.......................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Detail verzekeringspremie
Verzekeringspremie per deelnemer
Aantal deelnemers (minimum 20)
Totale verzekeringspremie
10,75 euro
x
.....................................................................................
[cfr. lijst “wagens toegelaten tot de start v/d wedstrijd”]
euro
3. Schade
Is er schade
Ja
Neen
4. Validatie formulier
Voor echt en waar verklaard door de verantwoordelijke van de organisatie:
...........................................................................................................................................................
Handtekening:
.....................................................................................
Clubstempel:
.....................................................................................
Vak voorbehouden aan de VAS verantwoordelijke voor de verzekeringen
Aanvraagformulier VZ-007 ontvangen op
Attest nummer
VAS 2017 - Formulier VZ-007
Datum handtekening:
.....................................................................
Afgerekend op
Page 1 of 2
Algemene informatie betreffende formulier VZ-007
Formulier in te vullen door:
Formulier te versturen aan:
Wat versturen:
Termijn van insturen:
Manier van insturen:
Elke club die in 2017 een rittensportwedstrijd heeft georganiseerd.
Verantwoordelijke voor de verzekeringen bij VAS:
Daniël Verschaeve - Dronckaertstraat 588 bus 0101 - 8930 Lauwe
- Pagina 1 van dit document, vergezeld van
- Officiële lijst “wagens toegelaten tot de start van de wedstrijd”.
Formulier en bijlage moeten binnen de 8 dagen na wedstrijddatum verstuurd worden.
Dit formulier moet per brief ingestuurd worden.
Betalingsmodaliteiten
- Het bedrag van de verzekeringspremie [A] – (moet berekend worden op minimum 20 deelnemers)- moet binnen de 14 dagen na
wedstrijddatum spontaan overgeschreven worden op IBAN-nummer BE60 4771 0695 2170 – BIC: KREDBEBB van NV D’Hondt & PartnersBaron Ruzettelaan 170-172 - 8310 Assebroek met vermelding van “naam wedstrijd + datum wedstrijd”.
VAS 2017 - Formulier VZ-007
Page 2 of 2