Inschrijfformulier huisartsen Gezondheidscentrum de Bolzen

U dient zich bij het inleveren van dit formulier te legitimeren met een geldig legitimatiebewijs!
Inschrijfformulier huisartsen Gezondheidscentrum de Bolzen
Dit inschrijfformulier bevat een verklaring van een patiënt van inschrijving in de huisartsenpraktijk van uw keuze. U
machtigt de betreffende huisartsenpraktijk uw medische gegevens digitaal op te vragen bij uw vorige huisarts.
Onderstaande patiënt verzoekt huisartsen hem/haar in de praktijk in te schrijven van:
Dhr. M.A. Homa
Dhr. J.W.L. van Nierop
Mw. S. Marcelis
Mw. S.J.M. Pruijsen
Mw. M.F.F.J. Bolsius-Franssen neemt geen nieuwe patiënten aan.
Inschrijfdatum huisartsenpraktijk
: ____-____-_______ (dd-mm-jjjj)
Reden van keuze nieuwe huisarts
:________________________________________
Vorige huisarts: Naam_____________________________
Plaats_______________________
Gegevens patiënt
Achternaam, voorletters
:_________________________________________
Roepnaam
:_________________________________________
Geboortedatum
:_________________________________________
Burgerservicenummer
:_________________________________________
Straat en huisnummer
:_________________________________________
Postcode en plaats
:_________________________________________
Telefoonnummer
:_______________mobiel:____________________
E-mail
:_________________________________________
Apotheek
:_________________________________________
Opt-in
• Ik ga wel/niet*1 akkoord met het beschikbaar stellen van mijn gegevens voor raadpleging door andere
zorgverleners, zoals in de informatiebrochure beschreven.
• Ik geef wel/geen*1 toestemming voor het beschikbaar stellen van de gegevens van mijn kinderen tot 12 jaar
voor raadpleging door andere zorgverleners, zoals in de informatiebrochure beschreven.
• Ik heb geen kinderen onder de leeftijd van 12 jaar, dus niet van toepassing*1.
Handtekening
1
Omcirkel wat van toepassing is
:_________________________________________
Gezins-/woonverband
o
o
o
o
o
Alleenwonend
Samenwonend
Gehuwd
Gescheiden
Weduwe/weduwnaar
met:
met:
sinds:
sinds:
Heeft u kinderen?
o Nee
o Ja, thuiswonend
o Ja, uitwonend
aantal:
aantal:
geboortedatum:
geboortedatum:
Werk:
o
o
o
o
o
Ik heb werk
Ik ben werkloos
Ik ben arbeidsongeschikt
Ik studeer
Ik ben gepensioneerd
als:
sinds:
mijn werk was:
sinds:
mijn werk was:
studierichting:
sinds:
mijn werk was:
Gezondheid en ziekten:
Heeft u ooit klachten (gehad) van:
o Suikerziekte
o Longziekten (astma, chronische bronchitis, COPD, TBC)
o Hoge bloeddruk
o Hart- of vaatziekten
o Overspanning
o Depressie of angsten
o Eetstoornis
o Lever of darmziekten
o Aanhoudende gewrichtsklachten
o Geslachtsziekten (SOA)
o Schildklierziekten
o Andere ernstige ziekten, namelijk:
Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist?
o Nee
o Ja, specialisme:
ziekte:
specialisme:
ziekte:
Gebruikt u geneesmiddelen?
o Nee
o Ja, namelijk:
Bent u overgevoelig (allergisch) voor:
o Geneesmiddelen
o Bepaald eten of drinken
o Andere stoffen
uitkering:
oorzaak:
Heeft u het afgelopen jaar een griepvaccinatie gehad (griepprik)?
o Ja, de reden:
o Nee
Heeft u wel eens een groot ongeluk gehad of een operatie of een ingreep ondergaan?
o Groot ongeluk:
o Ingrepen:
o Operatie:
o Opname in het ziekenhuis
Rookt u?
o Nee
o Ja, aantal sigaretten per dag:
Hoeveel glazen alcohol drinkt u gemiddeld per week?
… glazen per week
Gebruikt u drugs?
o Nee
o Ja, welke:
Is uw bloeddruk ooit gemeten?
o Nee
o Ja, in het jaar
uitslag:
Is er bij u ooit een hiv-test (aids) gedaan?
o Nee
o Ja, in het jaar
uitslag:
Bent u ooit slachtoffer geweest van (seksueel) geweld?
o Nee
o Ja
Ziekten in de familie
Welke ziekten komen in de familie voor?
o Suikerziekte
bij wie:
o Hoge bloeddruk
bij wie:
o Hart- of vaatziekten
bij wie:
o Beroerte of hersenbloeding
bij wie:
o Astma, CARA
bij wie:
o Nierziekten
bij wie:
o Psychische ziekten
bij wie:
o Kanker, soort kanker
bij wie:
Voor vrouwen
Is er ooit een uitstrijkje van de baarmoedermond gemaakt?
o Nee
o Ja, in het jaar
uitslag:
Is er ooit een foto van de borsten (mammografie) gemaakt?
o Nee
o Ja, in het jaar
uitslag: