Inschrijfformulier GC Rotterdam Noord Erasmusstraat 164, 3035 LJ

Inschrijfformulier GC Rotterdam Noord
Erasmusstraat 164, 3035 LJ Rotterdam
Wilt u dit formulier samen met een kopie van uw polisblad/verzekeringspasje inleveren bij de
assistente.
Hoofdinschrijver
Naam:…………………………………………………………………………………………………………….. M/V
Voorletters:…………………………………………Roepnaam:………………………………………………..
Geboortedatum:……………………………………………………………………………………………………..
Adres:……………………………………………………………………………………………………………………..
Postcode:………………………………………………Plaats:………………………………………………………
Telefoonnummer:………………………………….Mobielnummer:06-…………………………………
E-mailadres:.……………………………………………………………………………………………………………
Zorgverzekeraar:…………………………………………………….UZOVI:…………………………………..
Polisnummer:……………………………………………BSN-nummer………………………….…………..
ID nr:……………………………………………………..…Soort ID:………………………….………………...
Medebewoners tot 14 jaar( vanaf 14 jaar een eigen inschrijfformulier)
Voorletters/Roepnaam
Geslacht
m/v
Geboorte
datum
BSN nummer
Inschrijfformulier GC Rotterdam Noord
1 maart 2017
Zorgverzekeraar
en polisnummer
Vorige huisarts
Naam vorige huisarts:………………………………………………………………………………………….
Telefoonnummer:………………………………………………………………………………………………….
Reden keuze nieuwe huisarts:………………………………………………………………………………
Schrijft u zich a.u.b. uit bij uw vorige huisarts. Graag ontvangen wij zo spoedig mogelijk
uw medische gegevens.
Overig
Gewenste nieuwe apotheek in de buurt:…………………………..................................
Ingangsdatum inschrijving: …… - …… - 201
Datum:…………………………………………. Handtekening:……………………………………………..
N.B. Niet nagekomen afspraken zullen worden gedeclareerd bij de patiënt zelf.
Wet op de identificatieplicht
In verband met de juiste registratie van uw BSN-nummer zijn wij verplicht bij
inschrijving uw identiteit te controleren. Wilt u bij het inleveren van dit inschrijfformulier
een geldig identiteitsbewijs gereed houden.
Uitwisseling medische gegevens
Bij contact met de huisartsenpost kan de zorgverlener uw medische gegevens via een
beveiligde elektronische verbinding inzien. De dienstapotheek kan uitsluitend uw
medicijngebruik inzien.
Om het mogelijk te maken dat een andere arts/apotheker in uw medische gegevens kan
kijken, moet u schriftelijk toestemming geven. U kunt de toestemming altijd weer
intrekken.
Als er gegevens van u worden opgevraagd dan krijgt de eigen huisarts hiervan bericht.
Ook is het mogelijk om bepaalde gegevens af te schermen.
Toestemming Landelijk Schakel Punt (LSP)
0 Ja, ik ga akkoord
0 Nee, ik geef geen toestemming tot het uitwisselen van mijn gegevens
Toestemming aan de huisarts van GC Rotterdam Noord, 3035LJ te Rotterdam
Wet bescherming persoonsgegevens (WBP)
De WBP is door de Nederlandse wetgever opgesteld ter bescherming van privacy en
persoonsgegevens. Op grond van deze wet heeft een organisatie die met
persoonsgegevens werkt (de verantwoordelijke) bepaalde plichten, en heeft degene van
wie de gegevens zijn (de betrokkene) bepaalde rechten. De wet spreekt van het
verwerken van persoonsgegevens. Dit begrip omvat alles wat men met
persoonsgegevens kan doen: vanaf het verzamelen tot en met het vernietigen ervan.
Naast deze algemene privacywet gelden specifieke regels voor de privacy in de
gezondheidszorg. Deze regels staan bijvoorbeeld vermeld in de Wet geneeskundige
behandelingsovereenkomst (WGBO).
Het privacyreglement is te vinden op de website van het gezondheidscentrum.
Inschrijfformulier GC Rotterdam Noord
1 maart 2017
Bent u overgevoelig/allergisch voor:
0 nee
0 geneesmiddelen, welke:
0 bepaalde eten of drinken, namelijk:
0 andere stoffen:
Heeft u het afgelopen jaar een griepvaccinatie gehad (griepprik)?
0 ja, reden:
0 nee
Heeft u wel eens een groot ongeluk gehad of een operatie of een ingreep
ondergaan?
0 groot ongeluk
0 ingrepen
0 operaties
0 opname in ziekenhuis
Rookt u?
0 ja, aantal sigaretten per dag:…
0 voorheen, stopdatum:
0 nee/nooit
Hoeveel glazen alcohol drinkt u gemiddeld per dag?
……….. glazen per dag
Gebruikt u drugs:
0 nee
0 ja, welke:
Is bij u ooit een aids-test gedaan:
0 nee
0 ja, in het jaar…..
uitslag:
Welke ziektes komen in de naaste familie (ouders/broers/zussen) voor?
0 geen
0 diabetes
bij wie:
0 hoge bloeddruk
bij wie:
0 hart en vaatziekten
bij wie:
0 beroerte of hersenbloeding
bij wie:
0 astma/COPD
bij wie:
0 nierziekten
bij wie:
0 psychische ziekten
bij wie:
0 kanker
bij wie:
Voor vrouwen
Is er ooit een uitstrijkje van de baarmoedermond gemaakt:
0 nee
0 ja, in het jaar…
uitslag:
Is er ooit een foto van de borsten (mammografie) gemaakt?
0 nee
0 ja, in het jaar…...
uitslag:
Medebewoners
Indien van toepassing bij inschrijving medebewoner(s), graag intakeformulier invullen
(vraag assistente voor formulier).
Inschrijfformulier GC Rotterdam Noord
1 maart 2017