Wij heten u welkom in de wereld van het magische

Inschrijfformulier
Meerdaagse Reizen
Bestemming
Bestemming
Aantal dagen
Vertrekdatum
Aantal personen
Reissom per persoon
Persoonlijke gegevens
Ik ben:  1e reiziger (Aan u worden alle reisbescheiden gezonden)  medereiziger
Naam en voorletter *
Meisjesnaam
1e voornaam voluit
(naam moet overeenkomen met die
op uw paspoort of ID kaart)
Geboortedatum
Geboorteplaats
BSN nummer
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoon (overdag)
* U dient een kopie van paspoort of ID kaart mee te sturen met het inschrijfformulier.
Reist u met een partner
/ begeleider?
 ja  nee
Indien ja, wat is de naam van uw partner / begeleider:
N.B. Elke reiziger dient een eigen inschrijfformulier in te vullen.
Kamers
 1x 1-persoons  2x 1-persoons  1x 2-persoons  2x 2-persoons
Dieet
 nee  zo ja, welke
Gegevens thuisblijvers
Naam thuisblijvers
Telefoon thuisblijvers
Relatie tot thuisblijvers
1
Extra gegevens
Heeft u een CIZindicatie?
 ja (kopie meesturen)  nee
Zorgverzekeraar
Polisnummer
Heeft u een PGB?
 ja  nee
Gegevens huisarts
Naam huisarts
Plaats huisarts
Telefoon huisarts
Ontvangt u zorg thuis?  ja  nee
Naam Zorgverlener
Telefoonnummer
Contactpersoon
Woont u in een instelling?  ja  nee
Naam Zorginstelling
Telefoonnummer
Contactpersoon
Zorg
Uren zorg per dag
uur
Zorg in de dagdelen
 ochtend  middag  avond
Soort zorg
 persoonlijke verzorging  verpleging
Welke aandoening(en) hebt u?
Aandoening
 verstandelijke beperking  lichamelijke beperking  psychische problemen
 spraakproblemen  slikproblemen
Bent u
 slechtziend  slechthorend  spastisch  incontinent  anders nl.
Gebruikt u
 medicijnen  insuline  zuurstof  injecties  anders, nl…
Hebt u hierbij hulp nodig?  ja  nee
Hebt u een
 katheter  wond  stoma
Hebt u bij de verzorging hiervan hulp nodig?  ja  nee
Overige informatie
2
Gebruik hulmiddelen
 ja  nee
Hoog/laagbed
 ja, handbewogen  ja, elektrisch (afmetingen hxlxb …..x…..x….. cm  nee
Neemt u deze zelf mee?  ja  nee, ik wil graag huren
Rolstoel
Hebt u duwhulp nodig tijdens uw vakantie?
 ja  nee, mijn begeleider duwt mijn rolstoel
 ja  nee
Rollator
Neemt u deze zelf mee?  ja  nee, ik wil graag huren
 ja  nee
Scootmobiel
Neemt u deze mee?  ja  nee, ik wil graag huren  nee
Anti-decubitusmatras
 ja  nee
Douchestoel/kruk
 ja  nee
Tillift
 actief  passief
gewicht ……kg
 nee
Anders nl.
Zijn er nog zaken of is er informatie waarvan wij op de hoogte moeten zijn die u nog niet heeft kunnen
invullen?
 Nee  Ja, nl……….
Wenst u een reis- of annuleringsverzekering af te sluiten via JES Reizen?
 ja  nee, ik heb een doorlopende reisverzekering
Reisverzekering (verplicht)
Annuleringsverzekering
Naam verzekeraar:
Polisnummer:
 ja  nee
Ondergetekende verklaart hierbij het formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld.
Datum
Plaats
Handtekening
U kunt het inschrijfformulier opsturen naar: JES Reizen, p/a Eems 130, 9204 JZ Drachten
Hartelijk dank voor uw aanmelding. Wij wensen u een prettige reis.
3