het inschrijfformulier

Bijlage 3
Inschrijfformulier opleiding tot Psychosociaal Therapeut
van De Roos Opleidingen
Plak hier een
recente
(pas-)foto
PERSOONLIJKE GEGEVENS
Naam
____________________________________________
Voornamen
____________________________________________
Roepnaam
____________________________________________
Adres
____________________________________________
Postcode/Woonplaats
____________________________________________
Telefoon
____________________________________________
Mobiele telefoon
____________________________________________
E-mailadres
____________________________________________
Geboorteplaats
____________________________________________
Geboortedatum
____________________________________________
Burgerlijke staat
____________________________________________
Kinderen
____________________________________________
Kerkelijke achtergrond
____________________________________________
VOOROPLEIDING
Welke vooropleidingen heb je gevolgd?
(van de hoogst vermelde opleiding een kopie van diploma en/of getuigschrift meesturen)
Opleiding
diploma of getuigschrift?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
HUIDIGE WERK
Omschrijf hieronder kort je huidige functie/werkzaamheden
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
MOTIVATIE
Wat is je motivatie om de opleiding te volgen?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
DOEL
Met welk doel wil je deze opleiding volgen? (Kruis aan wat van toepassing is, meerdere
opties zijn mogelijk)
O het opzetten van een eigen praktijk voor psychosociale therapie
O het verlenen van (psycho-)pastorale ondersteuning
O het toepassen in mijn huidige werkkring, namelijk _______________________________
O persoonlijke groei en ontwikkeling.
O anders, namelijk __________________________________________________________
1
Waar ken je De Roos Opleidingen van? *
O via internet
O via advertentie, nl. in ________________________________________________
O via een kennis/relatie
O anders, namelijk ____________________________________________________
*aankruisen wat van toepassing is
Aldus naar waarheid ingevuld,
Plaats
Datum
Handtekening
________________
________________
_________________
Door ondertekening van dit inschrijfformulier verklaar ik op de hoogte te zijn en akkoord te
gaan met de algemene voorwaarden (zie de volgende pagina ) van De Roos Opleidingen.
Door ondertekening van dit inschrijfformulier verplicht ik me tot het betalen van het
inschrijfgeld (dit is inclusief het intakegesprek, zie ook de volgende pagina).
2
Algemene voorwaarden
Kosten
De kosten bedragen voor het studiejaar 2017-2018: € 3.350,Dit is inclusief tentamens en koffie/thee/lunch tijdens de lesdagen en exclusief inschrijfgeld,
readers en literatuuraanschaf.
In termijnen betalen is mogelijk.
Betaling
Wanneer je inschrijfformulier binnen is, krijg je van ons een factuur voor het eenmalig
verschuldigde inschrijfgeld € 100,Dit bedrag dient 14 dagen na de factuurdatum op onze bankrekening te zijn bijgeschreven.
Voor de betalingstermijn van het resterende bedrag verwijzen wij naar de vervolgfactuur.
Wacht met betalen tot je een factuur ontvangen hebt.
Voor verzuimde bijeenkomsten of het stoppen van de opleiding wordt geen restitutie van
het lesgeld verleend.
Annulering
Tot zes weken voor de start van de opleiding kun je je inschrijving ongedaan maken.
Het door jouw betaalde bedrag wordt dan teruggestort met aftrek van het inschrijvingsgeld.
Indien je niet annuleert verplicht je je het totaal bedrag te voldoen.
Mochten wij - op basis van het aantal aanmeldingen of een andere oorzaak - genoodzaakt
zijn de opleiding te annuleren, dan ontvang je hiervan direct bericht. In dat geval storten wij
het reeds door jouw overgemaakte bedrag terug.
Deelnemers ontvangen uiterlijk twee weken voor aanvang aanvullende informatie en een
routebeschrijving.
Je kunt het inschrijfformulier sturen naar:
De Roos Opleidingen
Afd. secretariaat
Wildforstlaan 1
8162 ER Epe
(tel 0578-628042)
U kunt het inschrijfformulier ook scannen en mailen naar:
[email protected]
De inschrijving sluit op 11 september 2017. Eerder inschrijven verdient de voorkeur.
Heb je aan de gevraagde kopieën gedacht?
Je ontvangt van ons een uitnodiging voor het intakegesprek.
3
Contactgegevens De Roos Opleidingen
Adres
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
E-mail
Website
K.v.K. nr.
Wildforstlaan 1
8162 ER
EPE
(0578) 62 80 42
(bereikbaar: maandag, dinsdag en donderdag van 8.30 - 17.00 uur.
[email protected]
www.bureauderoos.nl
08079022
4