een inschrijfformulier

Bijlage 4
Inschrijfformulier Variant 3
van de opleiding Psychosociaal Therapeut van Bureau de Roos
Met dit formulier schrijft u zich alleen in voor Variant 3 van de opleiding Psychosociaal Therapeut.
Wilt u inschrijven voor Variant 1 of Variant 2, dan dient u het daarvoor bestemde inschrijfformulier te gebruiken.
U kunt dat vinden op www.bureauderoos.nl, op de pagina ‘downloads’.
PERSOONLIJKE GEGEVENS
Naam
____________________________________________
Voornamen
____________________________________________
Roepnaam
____________________________________________
Adres
____________________________________________
Postcode/Woonplaats
____________________________________________
Telefoon
____________________________________________
Mobiele telefoon
____________________________________________
E-mailadres
____________________________________________
Geboorteplaats
____________________________________________
Geboortedatum
____________________________________________
Burgerlijke staat
____________________________________________
Kinderen
____________________________________________
Kerkelijke achtergrond
____________________________________________
Pasfoto inleveren!
VOOROPLEIDING
Welke vooropleidingen heeft u gevolgd?
Opleiding
diploma of getuigschrift?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
HUIDIGE WERK
Omschrijf hieronder kort uw huidige functie/werkzaamheden
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
MOTIVATIE
Wat is uw motivatie om de opleiding te volgen?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
DOEL
Met welk doel wilt u deze opleiding volgen? (Kruis aan wat van toepassing is, meerdere opties zijn
mogelijk)
O het opzetten van een eigen praktijk
O het verlenen van (psycho-)pastorale ondersteuning
O het toepassen in mijn huidige werkkring, namelijk _______________________________
O persoonlijke groei en ontwikkeling.
O anders, namelijk __________________________________________________________
Waar kent u Bureau de Roos van? *
O via internet
O via advertentie
O via een kennis/relatie
O anders, namelijk ____________________________________________________
*aankruisen wat van toepassing is
Aldus naar waarheid ingevuld,
Plaats
Datum
Handtekening
________________
________________
_________________
Door ondertekening van dit inschrijfformulier verklaart u op de hoogte te zijn en akkoord te
gaan met de algemene voorwaarden (zie de volgende pagina ) van Bureau De Roos.
Door ondertekening van dit inschrijfformulier verplicht u zich tot het betalen van € 25,inschrijfgeld.
Algemene voorwaarden
Kosten
De kosten voor het studiejaar 2016-2017 voor Variant 3 van de Opleiding Psychosociaal
Therapeut bedragen € 1.500,- exclusief readers, literatuuraanschaf en inclusief, tentamens en
koffie/thee/lunch tijdens de lesdagen.
In termijnen betalen is mogelijk.
Betaling
Wanneer uw inschrijfformulier binnen is, krijgt u van ons een factuur voor het eenmalig
verschuldigde inschrijfgeld (€ 25,-).Een eventueel intakegesprek kost € 50,-.
Dit bedrag dient 14 dagen na de factuurdatum op onze bankrekening te zijn bijgeschreven.
Voor de betalingstermijn van het resterende bedrag verwijzen wij naar de vervolgfactuur.
Wacht met betalen tot u een factuur ontvangen heeft.
Aansprakelijkheid en wijzigingen
Bureau De Roos kan niet aansprakelijk worden gesteld voor het uitvallen van lessen door onvoorziene
omstandigheden. In dergelijke situaties kan geen aanspraak worden gedaan op reeds betaalde gelden.
Bureau de Roos kan niet aansprakelijk gesteld worden voor beslissingen genomen door
Beroepsverenigingen of koepelorganisaties
Bureau De Roos behoudt zich het recht voor om een lesplaats te wijzigen of bij onvoldoende
studentenaanbod een opleiding af te gelasten of uit te stellen.
Annulering
Tot zes weken voor het begin van de opleiding kunt u uw inschrijving ongedaan maken.
Het door u betaalde bedrag wordt dan teruggestort met aftrek van het inschrijvingsgeld.
Indien u niet annuleert verplicht u zich het totaal bedrag te voldoen.
Mochten wij - op basis van het aantal aanmeldingen - genoodzaakt zijn de opleiding te
annuleren, dan ontvangt u hiervan direct bericht. In dat geval storten wij het reeds door u
overgemaakte bedrag terug.
Deelnemers ontvangen uiterlijk vier weken voor aanvang aanvullende informatie en een
routebeschrijving.
U kunt het inschrijfformulier sturen naar:
Bureau De Roos
Afd. secretariaat
Wildforstlaan 1
8162 ER Epe
(tel 0578-628042)
U kunt het inschrijfformulier ook scannen en mailen naar:
[email protected]
De inschrijving sluit op 1 september.
Heeft u aan de gevraagde pasfoto gedacht?
U ontvangt van ons een uitnodiging voor een eventueel intakegesprek.