Inschrijfformulier Zorg op Noord Gelieve alle gevraagde gegevens

Inschrijfformulier Zorg op Noord
Gelieve alle gevraagde gegevens in te vullen, onvolledige formulieren kunnen niet in behandeling
worden genomen.
Wilt u dit formulier samen met een kopie van uw identiteitsbewijs en polisblad/verzekeringspasje
inleveren bij de assistente.
Hoofdinschrijver
Naam:…………………………………………………………………………………………………………………….. M/V
Voorletters:…………………………………………Roepnaam:………………………………………………..
Geboortedatum:……………………………………………………………………………………………………..
Adres:……………………………………………………………………………………………………………………..
Postcode:………………………………………………Plaats:………………………………………………………
Telefoonnummer:………………………………….Mobielnummer:06-…………………………………
E-mailadres:.……………………………………………………………………………………………………………
Zorgverzekeraar:…………………………………………………….UZOVI:…………………………………..
Polisnummer:…………………………………………………………………………………………………………..
BSN-nummer:………………………………………………………………………………………………………...
NB. Indien u in het bezit bent van een euthanasieverklaring kunnen wij u niet inschrijven
omdat de huisarts dit verzoek niet uitvoert.
Medebewoners tot 14 jaar( vanaf 14 jaar een eigen inschrijfformulier)
Voorletters/Roepnaam
Geslacht
m/v
Geboorte
datum
BSN nummer
Inschrijfformulier Zorg Op Noord
12 november 2013, M Bierman
Zorgverzekeraar
en polisnummer
Vorige huisarts
Naam vorige huisarts:………………………………………………………………………………………….
Telefoonnummer:………………………………………………………………………………………………….
Reden keuze nieuwe huisarts:………………………………………………………………………………
Schrijft u zich a.u.b. uit bij uw vorige huisarts. Graag ontvangen wij zo spoedig mogelijk uw
medische gegevens.
Overig
Apotheek:………………………………………………………………………..................................
Ingangsdatum inschrijving: …… - …… - 20…..
Datum:…………………………………………. Handtekening:……………………………………………..
N.B. Niet nagekomen afspraken zullen worden gedeclareerd bij de patiënt zelf.
Wet op de identificatieplicht
In verband met de juiste registratie van uw BSN-nummer zijn wij verplicht bij inschrijving
uw identiteit te controleren. Wilt u bij het inleveren van dit inschrijfformulier een geldig
identiteitsbewijs gereed houden.
Uitwisseling medische gegevens
Bij contact met de huisartsenpost kan de zorgverlener uw medische gegevens via een
beveiligde elektronische verbinding inzien. De dienstapotheek kan uitsluitend uw
medicijngebruik inzien.
Om het mogelijk te maken dat een andere arts/apotheker in uw medische gegevens kan
kijken, moet u schriftelijk toestemming geven. U kunt de toestemming altijd weer
intrekken.
Als er gegevens van u worden opgevraagd dan krijgt de eigen huisarts hiervan bericht.
Ook is het mogelijk om bepaalde gegevens af te schermen.
Toestemming Landelijk Schakel Punt (LSP)
0 Ja, ik ga akkoord
0 Nee, ik geef geen toestemming tot het uitwisselen van mijn gegevens
Wet bescherming persoonsgegevens (WBP)
De WBP is door de Nederlandse wetgever opgesteld ter bescherming van privacy en
persoonsgegevens. Op grond van deze wet heeft een organisatie die met persoonsgegevens
werkt (de verantwoordelijke) bepaalde plichten, en heeft degene van wie de gegevens zijn
(de betrokkene) bepaalde rechten. De wet spreekt van het verwerken van
persoonsgegevens. Dit begrip omvat alles wat men met persoonsgegevens kan doen: vanaf
het verzamelen tot en met het vernietigen ervan.
Naast deze algemene privacywet gelden specifieke regels voor de privacy in de
gezondheidszorg. Deze regels staan bijvoorbeeld vermeld in de Wet geneeskundige
behandelingsovereenkomst (WGBO).
Het privacyreglement is te vinden op de website van het gezondheidscentrum.
Inschrijfformulier Zorg Op Noord
12 november 2013, M Bierman
Intakeformulier
Hoofdinschrijver
Gezins-/Woonverband:
0 alleenwonend
0 samenwonend
0 gehuwd
0 gescheiden
0 weduwe/weduwnaar
0 overige
Heeft u kinderen?
0 nee
0 ja, thuiswonend,
0 ja, uitwonend,
aantal:
aantal:
Werk:
0
0
0
0
0
ik heb werk
als:
ik ben werkeloos
sinds:
ik ben arbeidsongeschikt sinds:
ik studeer,
overige:
mijn werk was:
studierichting:
Heeft u ooit klachten (gehad) van:
0 Diabetes
0 Type 1, hoofdbehandelaar: huisarts / specialist
0 Type 2, hoofdbehandelaar: huisarts / specialist
0 Longziekten
0 Astma, hoofdbehandelaar: huisarts / specialist
0 COPD, hoofdbehandelaar: huisarts / specialist
0 Anders, namelijk:
0 Cardiovasculaire aandoeningen
0 hart- of vaatziekten, hoofdbehandelaar: huisarts / specialist
0 hoge bloeddruk, hoofdbehandelaar: huisarts / specialist
0 hoge cholesterol, hoofdbehandelaar: huisarts / specialist
0 Psychische problematiek
0 overspannen
0 depressie of angsten
0 eetstoornis
0 Anders, namelijk:
0 lever of darmziekten
0 namelijk:
0 schildklierziekten
0 geslachtsziekten (soa)
0 andere ziekten/aandoeningen, namelijk:
Gebruikt u een geneesmiddel:
0 nee
0 ja, namelijk:
Inschrijfformulier Zorg Op Noord
12 november 2013, M Bierman
Bent u overgevoelig/allergisch voor:
0 nee
0 geneesmiddelen, welke:
0 bepaalde eten of drinken, namelijk:
0 andere stoffen:
Heeft u het afgelopen jaar een griepvaccinatie gehad (griepprik)?
0 ja, reden:
0 nee
Heeft u wel eens een groot ongeluk gehad of een operatie of een ingreep
ondergaan?
0 groot ongeluk
0 ingrepen
0 operaties
0 opname in ziekenhuis
Rookt u?
0 ja, aantal sigaretten per dag:…
0 voorheen, stopdatum:
0 nee/nooit
Hoeveel glazen alcohol drinkt u gemiddeld per dag?
……….. glazen per dag
Gebruikt u drugs:
0 nee
0 ja, welke:
Is bij u ooit een aids-test gedaan:
0 nee
0 ja, in het jaar…..
uitslag:
Welke ziektes komen in de naaste familie (ouders/broers/zussen) voor?
0 geen
0 diabetes
bij wie:
0 hoge bloeddruk
bij wie:
0 hart en vaatziekten
bij wie:
0 beroerte of hersenbloeding
bij wie:
0 astma/COPD
bij wie:
0 nierziekten
bij wie:
0 psychische ziekten
bij wie:
0 kanker
bij wie:
Voor vrouwen
Is er ooit een uitstrijkje van de baarmoedermond gemaakt:
0 nee
0 ja, in het jaar…
uitslag:
Is er ooit een foto van de borsten (mammografie) gemaakt?
0 nee
0 ja, in het jaar…...
uitslag:
Medebewoners
Indien van toepassing bij inschrijving medebewoner(s), graag intakeformulier invullen
(vraag assistente voor formulier).
Inschrijfformulier Zorg Op Noord
12 november 2013, M Bierman