Inschrijfformulier Huisartsenpraktijk Jutphaas

Geachte Heer / Mevrouw / Familie,
Hiermee willen wij u verwelkomen in ons gezondheidscentrum.
U bent ingeschreven bij huisartsenpraktijk Jutphaas.
0
0
0
0
de praktijk van dhr. M. Wetzer
de praktijk van mevr. A. Hogendoorn
de praktijk van mevr. J. Tukker
de praktijk van mw. W.K. van Stuijvenberg
Wij willen u verzoeken om uw dossier van uw vorige huisarts naar ons te laten
sturen. U dient zelf contact op te nemen met uw oude huisarts om zich uit te
laten schrijven en het dossier over te laten dragen.
Wilt u bij een bezoek aan het ziekenhuis uw ponsplaatje laten aanpassen, zodat de
gegevens voortaan naar ons gestuurd worden?
In de bijgesloten Gezondheidskrant treft u informatie van onze praktijk. Deze krant
wordt vier maal per jaar huis aan huis in ons verzorgingsgebied bezorgd. Voor meer
informatie over onze praktijk verwijzen we u graag naar onze website:
www.huisartsenpraktijkjutphaas.nl.
Tevens treft u een inschrijfformulier aan. Wilt u deze zo volledig mogelijk invullen en
aan ons retourneren?
Uw persoonlijke en medische gegevens zullen wij zorgvuldig behandelen met in
achtneming van de Wet Bescherming Persoonsgegevens. In de bijgesloten folder
van de VZVZ vindt u informatie over het eventueel elektronisch delen van uw
medische gegevens. Hiervoor vragen wij toestemming op het inschrijfformulier.
U bent natuurlijk altijd welkom voor een kennismakingsgesprek, dit is niet verplicht.
Met vriendelijke groet,
Team huisartsen en assistenten,
Huisartsenpraktijk Jutphaas
Bijlagen:
 Gezondheidskrant
 Inschrijfformulier
 Folder VZVZ over het elektronisch delen van uw medische gegevens
Inschrijfformulier Huisartsenpraktijk Jutphaas
Datum: ___________________
Administratieve gegevens
Naam: _____________________________
Voorletters: _______
M/V
Geboortedatum: _____________________ Geboorteplaats/land: ______________
Adres: _____________________________________ Postcode: _______________
Telefoon thuis: ________________________
Werk/Mobiel: __________________
Verzekeraar: _____________________ Verzekeringsnummer: _________________
Burger Service Nummer/ Sofinummer: ____________________________________
Email adres: _________________________________________________________
Als bijlage heeft u een folder ontvangen over het delen van uw medische gegevens.
Gaat u akkoord met het beschikbaar stellen van uw gegevens voor raadpleging door
andere zorgaanbieders via het LSP, de zorginfrastructuur met de VZVZ als
verantwoordelijke partij. Gaat u ook akkoord met het aanmelden van uw gegevens in
de verwijsindex, zoals in de informatiebrochure beschreven.
0 Nee
0 Ja
Vorige huisarts: __________________________ te ________________________
(Vergeet niet uw medische gegevens bij de vorige huisarts op te vragen)
Reden van inschrijving: _______________________________________________
Eventueel contactpersoon in geval van nood en tel.nr waarop te bereiken:
__________________________________________________________________
Naam nieuwe apotheek: ________________________________________________
Medische gegevens.
Om uw medisch dossier goed in te kunnen richten willen we u een aantal dingen
vragen, die betrekking hebben op uw medische voorgeschiedenis:
Gezondheid en ziekten
Heeft u klachten (gehad) van:
0 suikerziekte
0 depressie of angsten
0 schildklierziekten
0 longziekte
0 eetstoornissen
0 huidaandoeningen
0 hoge bloeddruk
0 lever of darmziekten
0 nierziekten
0 hart- of vaatziekten
0 gewrichtsklachten
0 overspannenheid
0 geslachtsziekten
0 immuun stoornissen
0 andere ziekten, namelijk:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Toelichting:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Zijn er andere belangrijke medische gebeurtenissen in uw voorgeschiedenis
geweest, zoals ernstige ziektes en operaties?
0 Nee
0 Ja, namelijk (Graag aangeven in welk jaar u wat heeft meegemaakt? Eventueel
kunt u het ook op de achterkant schrijven.)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist?
0 Nee
0 Ja, specialisme: ______________________ Ziekte: ________________________
Gebruikt u geneesmiddelen?
0 Nee
0 Ja, namelijk:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(s.v.p. overzicht bijvoegen)
Bent u overgevoelig (allergisch)?
0 Nee
0 Ja voor:
0 Geneesmiddelen, namelijk: _________________________________________
0 Jodium/pleister/lidocaïne (verdovingsmiddel): ___________________________
0 Bepaald eten of drinken, namelijk: ____________________________________
0 Andere stoffen, namelijk: ___________________________________________
Heeft u een donorcodicil?
0 nee
0 ja, ________________________________________________________________
( AUB inhoud ervan noteren of een kopie toevoegen.)
Heeft u een bepaalde geloofsovertuiging?
0 Nee
0 Ja, welke? _________________________________________________________
Zijn er vanuit uw geloofsovertuiging zaken waar wij medisch gezien rekening mee
moeten houden?
0 Nee
0 Ja, namelijk: _______________________________________________________
Ziekten in de familie
Welke ziekten komen er bij uw ouders, broers of zussen voor?
0 suikerziekte
bij wie: ________________________
0 hoge bloeddruk
bij wie: ________________________
0 hoog cholesterol
bij wie: ________________________
0 hart en vaatziekte onder de 65 jaar
bij wie: ________________________
0 beroerte of hersenbloeding onder de 65 jaar bij wie: ________________________
0 longziekte (astma of COPD)
bij wie: ________________________
0 nierziekte
bij wie: ________________________
0 psychische ziekte bij wie_______________ Aard van de ziekte: _______________
0 kanker
bij wie: ______________ Soort kanker: ____________________
0 andere ziekte
bij wie: ______________ Welke aandoening: _______________
Rookt u?
0 Nooit gedaan.
0 Gestopt na ____ jaren gemiddeld ________ sigaretten per dag gerookt te hebben.
0 Ja. Gemiddeld aantal sigaretten per dag: _________ sinds ongeveer _______ jaar
Gebruikt u regelmatig alcohol?
0 Nee
0 Ja. Gemiddeld aantal eenheden per dag: _________________________________
Bent u ooit slachtoffer geweest van lichamelijk/geestelijk/seksueel* geweld.
(* doorhalen wat niet van toepassing is)
0 Nee
0 Ja, namelijk: lichamelijk /geestelijk /seksueel geweld.
Heeft u een afhankelijkheid van:
0 medicatie
0 drugs
0 iets anders, namelijk: _________________________________________________
Tot slot verzoeken wij u een kopie toe te voegen van uw legitimatie en zorgpas.