Inschrijfformulier

Inschrijfformulier
Huisartsenpraktijk Dirkshorn
E.H. Groeneweg, huisarts
N. van der vegt-Iten, huisarts
Voorpolderweg 26
1746 BA Dirkshorn
T 0224-551232
Geachte mevrouw, mijnheer,
U heeft zich bij onze praktijk aangemeld. Wij heten u van harte welkom.
Wij verzoeken u dit formulier goed te lezen en in te vullen.
Het is van groot belang dat iedere Nederlander staat ingeschreven bij een
huisartsenpraktijk. Bij het wisselen van praktijk hoort een juiste inschrijving, maar moet
ook de uitschrijving bij uw vorige huisarts goed geregeld worden. Dit is met name van
belang omdat uw zorgverzekeraar namens u betalingen verricht aan uw huisarts.
Wij verzoeken u daarom met klem de onderstaande gegevens zorgvuldig in te vullen en het
formulier te ondertekenen. Een afschrift van dit formulier sturen wij naar uw vorige
huisarts, met het verzoek u uit te schrijven en om uw persoonlijk dossier naar ons toe te
sturen.
Uw inschrijving is definitief als u dit formulier getekend heeft ingeleverd bij onze praktijk.
Hierbij schrijf ik mij (tot wederopzegging) in bij Huisartsenpraktijk Dirkshorn. Tevens machtig ik
Huisartsenpraktijk Dirkshorn tot afmelden bij mijn vorige huisarts en verzoek ik hierbij mijn voormalige
huisarts om mij uit te schrijven en mijn dossier over te dragen aan bovenstaande praktijk.
Naam (voluit):
Geboortedatum:
Straat en huisnummer:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnr:
Verzekeringsmaatschappij:
Datum inschrijving:
M/V
Mobiel telefoonnr: 06Polisnr:
Handtekening:
Ik wil de volgende kinderen op mijn naam laten inschrijven:
Naam:
Geboortedatum:
Verzekering en polisnummer:
Datum inschrijving:
Naam:
Geboortedatum:
Verzekering en polisnummer:
Datum inschrijving:
Naam:
Geboortedatum:
Verzekering en polisnummer:
Datum inschrijving:
Contactgegevens vorige huisarts:
Naam en adres:
Telefoonnummer:
Faxnummer:
M/V
Handtekening:
M/V
Handtekening:
M/V
Handtekening:
Persoonlijke gegevens
Woonsituatie:*
□ Alleenwonend
□ Gescheiden, sinds …………………….
□ Samenwonend
□ Gehuwd
□ Weduwe / weduwnaar, sinds ……………………..
Beroep / werk:*
□ Ik werk; functie: ……………………………….. □ Ik ben werkloos, sinds: ………………………………..
□ Ik ben arbeidsongeschikt, sinds: ……….. □ Ik studeer; studierichting: …………………………..
Gezondheid en ziekten
Heeft u ooit klachten gehad
□ Suikerziekte
□ Hart- of vaatziekten
□ Lever- of darmziekten
□ Schildklierziekten
van:*
□ Longziekte
□ Hoge bloeddruk
□ Overspanning/depressie/angsten □ Eetstoornis
□ Aanhoudende gewrichtsklachten □ Geslachtsziekten (SOA)
□ Andere ernstige ziekten, namelijk: …………………………………….
Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist?*
□ Nee
□ Ja, specialisme: ………………………….
ziekte: ………………………………………….
Gebruikt u drugs?*
□ Nee
□ Ja, namelijk: ………………
Gebruikt u geneesmiddelen?*
□ Nee
□ Ja, namelijk: …………………
Rookt u?*
□ Nee
□ Ja, … sigaretten per dag
Bent u overgevoelig (allergisch) voor:*
□ Geneesmiddelen, namelijk: …………………………………………………….
□ Bepaald eten of drinken, namelijk: ………………………………………..
□ Andere stoffen, namelijk: ………………………………………………………..
Ziekten in de familie
Welke ziekten komen in de familie voor:*
□ Suikerziekte
□ Hart- en vaatziekte
□ Hoge bloeddruk
□ Beroerte of hersenbloeding
□ Astma, cara
□ Nierziekten
□ Psychische ziekten
□ Kanker, soort kanker: …………………………
bij wie:
...
…
…
…
…
…
…
…
op welke leeftijd:
...
…
…
…
…
…
…
…
Voor vrouwen
Is er ooit een uitstrijkje gemaakt van de baarmoedermond?*
□ Nee
□ Ja, in het jaar: …………………
Uitslag:
Is er ooit een foto van de borsten (mammografie) gemaakt?*
□ Nee
□ Ja, in het jaar: ………………..
Uitslag:
Over de kinderen
Is er iets wat uw huisarts zou moeten weten over uw kind(eren)?
Ja, namelijk ………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
* aankruisen wat van toepassing is