U kunt de vragenlijst uitprinten en ingevuld

Vragenlijst t.b.v. eerste consult

Uw persoonlijke gegevens zullen uiterst zorgvuldig behandeld en opgeborgen
worden. Hierbij wordt rekening gehouden met de Wet Bescherming
Persoonsgegevens.

Als u de lijst op de computer invult, gebruikt u dan s.v.p. een andere tekstkleur voor
uw antwoorden. Dit komt de leesbaarheid ten goede. Geef enter na een vraag om
ruimte te maken voor het antwoord.

N.B.: bij kinderen zijn de waarnemingen en observaties van
ouders/opvoeders van groot belang!

Probeert u zo zorgvuldig mogelijk te antwoorden, maar denk er niet te veel over na.
Het is niet erg als u zich bepaalde dingen niet precies kunt herinneren. Tijdens het
consult krijgt u nog genoeg gelegenheid om een en ander te vertellen.
 Persoonsgegevens:














Naam en voornaam
man/vrouw
Geboortedatum
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer thuis
Telefoonnummer mobiel
E-mailadres
BSN-nummer (sofinummer)
Verzekeraar
Burgerlijke staat: · alleenstaand/gehuwd/gescheiden
Opleiding, beroep:
huisarts
wel/niet informeren
behandelende specialisten
wel/niet informeren
behandelend alternatieve behandelaar/ psycholoog/fysiotherapeut etc.
 Sociale omstandigheden






alleenwonend/met partner/in leefgroep
zonder kinderen/met kinderen, nl.:
behuizing
werk/school
sociale voorgeschiedenis: ouderlijk gezin, werk vader, werk moeder
enig kind/ ... broer(s)/…zus(sen)
 Reden van komst, klachten:











Wat is voor u de hoofdklacht
Kunt u omschrijven wat u er aan ziet, voelt, ervaart?
Zijn er opvallende, eigenaardige, ongewone of typerende symptomen
Wanneer heeft u het meeste last (tijdstip, omgeving)
Waardoor verergert of verbetert het (temperatuur/klimaat, beweging/rust,
voeding, menstruatie, emoties e.d.)
Zijn er bijkomende klachten of wisselen klachten zich met regelmaat af (bijv.
eczeem en luchtwegklachten)
Omschrijft u ook deze klachten
Wanneer is een en ander ontstaan (is er een duidelijke fysieke of emotionele
oorzaak of aanleiding)
Kunt u aangeven in welke volgorde in de tijd de klachten zijn ontstaan
Zijn er bepaalde voedingsmiddelen die u niet verdraagt en heeft u een
uitgesproken voorkeur of afkeer van een bepaald product
Zijn er bepaalde zaken die u in het dagelijks leven hinderen of beperken
(angsten, gewoontes, lichamelijke of psychische tekortkomingen)
● Emotionele voorgeschiedenis



Zijn er bijzondere gebeurtenissen die veel indruk op u hebben gemaakt of zijn
er ingrijpende veranderingen in uw leefomstandigheden geweest
gezinsrelaties vroeger en nu, wie nog in leven/overleden
(broers/zussen/ouders)
heftige gebeurtenissen nu en in verleden, is uw leven er dramatisch door
veranderd?
 Medische voorgeschiedenis:






belangrijke ziekten
operaties
ongelukken
geslachtsziekten
tbc/Lyme /Pfeiffer gehad?
vaccinaties

Wat weet u van de ziektegeschiedenis; waren er bijzonderheden rond
zwangerschap en geboorte, vaccinaties, kinderziektes, acute ziekte,
operaties, ongevallen e.d.
Wat weet u van ziektes en oorzaken van overlijden in de naaste familie
(ouders, grootouders, broers en zussen, ooms en tantes). Komen bepaalde
aandoeningen vaker voor?

 Medicijngebruik






Wat heeft u tot nu toe aan behandeling van de klacht gedaan (medicijnen,
andere therapieën) en wanneer was dat
Wat gebruikt u momenteel aan medicijnen (regulier en/of alternatief en
supplementen)
Gebruikt u de anticonceptiepil of een spiraaltje met hormonen
Belangrijke medicijnen in verleden
homeopathische middelen nu en in verleden
hele goede of averechtse reacties op geneesmiddelen
 Divers:







Roken (hoe vaak)
Alcohol (hoeveel glazen per dag/ per week/incidenteel/soort drank)
Ander ‘drugs’ gebruik
Allergie/overgevoeligheden
Spijsvertering / ontlasting / plassen
Seksualiteit
Bijzondere lichamelijke kenmerken (bijv. op de huid, vergroeiingen)
 Slot:


Zijn er andere belangrijke zaken die u tijdens het consult naar voren wilt
brengen
Heeft u nog vragen


Hoe heeft u van mij gehoord? Kennissen/familie/vrienden/(huis)arts/anders
Hoe heeft u mij gevonden? Internet/telefoongids/goudengids/anders
U kunt de vragenlijst uitprinten en ingevuld meenemen naar het eerste consult of u kunt de lijst
opslaan en via [email protected] naar mij opsturen.