Machtiging tot activiteiten van het duiken uit te

Duiken vergunning
Ik
met ID-kaart of Passport
als vader, moeder of verzorgers van
, Ik
verklaar dat ik weet heel duiken activiteit dat mijn zoon / dochter het zal doen in Centrum
Duiken Aquatica van l'Estartit, en ik geef mijn toestemming voor hij / zij zal het te
ontwikkelen.
PADI Medische Vragenlijst:
1.
Heeft hij / zij hebben momenteel een oorontsteking? Geen
2.
Heeft hij / zij een voorgeschiedenis van ziekte aan het oor, gehoorverlies of problemen
met het evenwicht? Geen
3.
Heeft hij / zij een geschiedenis van oren of sinus chirurgie? Geen
4.
Heeft hij / zij hebben een geschiedenis van ademhalingsproblemen, ernstige aanvallen
van hooikoorts of allergieën, of longziekte? Geen
5.
Heeft hij / zij had een klaplong (pneumothorax) of een voorgeschiedenis van
borstoperatie? Geen
6.
Heeft hij / zij een actieve astma of een voorgeschiedenis van emfyseem of tuberculose?
Geen
7.
Momenteel vindt hij / zij medicatie die een waarschuwing over een bijzondere
waardevermindering van hij / zij lichamelijke of geestelijke vermogens draagt? Geen
8.
Heeft hij / zij gedragsproblemen gezondheidsproblemen of een aandoening van het
zenuwstelsel? Geen
9.
Heeft hij / zij een geschiedenis van stoma? Geen
10. Heeft hij / zij een voorgeschiedenis van hart-en vaatziekten of een hartaanval,
hartoperatie of een operatie bloedvaten? Geen
11. Heeft hij / zij een voorgeschiedenis van hoge bloeddruk, angina, of neem medicatie om
de bloeddruk onder controle? Geen
12. Heeft hij / zij een geschiedenis van bloeden of andere bloedziekten? Geen
13. Heeft hij / zij een geschiedenis van diabetes? Geen
14. Heeft hij / zij een voorgeschiedenis van epileptische aanvallen, black-outs of flauwvallen,
convulsies of epilepsie of neem je medicijnen om die te voorkomen? Geen
15. Heeft hij / zij een geschiedenis van rug-, arm-of beenproblemen na een verwonding,
breuk of een operatie? Geen
16. Heeft hij / zij hebben een geschiedenis van angst voor gesloten of open ruimten of
paniekaanvallen (claustrofobie of agorafobie)? Geen
Handtekening
Torroella de Montgrí – L’Estartit,
/
/2014.