MEDISCHE VERKLARING DUIKEN

MEDISCHE VERKLARING DUIKEN
Burgerservicenummer:
Naam:
Voornamen:
Adres:
Postcode en Woonplaats:
Geboortedatum:
Telefoon privé:
Beroep:
Andere sporten:
Alcoholgebruik?
Ja
Nee
Aantal per dag:
Roken?
Ja
Nee
Aantal per dag:
Medicijngebruik?
Ja
Nee
Welke:
Allergieën?
Ja
Nee
Welke:
Overgevoeligheid voor
medicijnen?
Ja
Nee
Welke:
Is er ooit sprake geweest van één van de volgende aandoeningen?
Ja
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Eerder voor duiken gekeurd?
Brildragend?
Contactlensdragend?
Oogklachten, klachten met zien?
Hooikoorts?
Neusbijholtenontsteking?
Andere neus- en keelproblemen?
Gebitsproblemen/plaatjes e.d.?
Recente tandheelkundige ingreep?
Doofheid of oorsuizen?
Loopoor of andere oorinfecties?
Operaties aan de oren?
Duizeligheid of onzekerheid?
Ernstige bewegingsziekte?
Medicatie voor zeeziekte/wagenziekte?
Problemen bij vliegen?
Ernstige of frequente hoofdpijn?
Migraine?
Flauwvallen of black-outs?
Trekkingen, epilepsie?
Bewusteloosheid?
Hersenschudding of hoofdletsel?
Ernstige depressie?
Claustrofobie?
Geestesziekte?
Hartziekte?
Bloedafwijkingen?
Hartkloppingen?
Hoge bloeddruk?
Kortademigheid (bij inspanning)?
Nee
Ja
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
Nee
Pijn op de borst (bij inspanning)?
Bronchitis of longontsteking?
Slijm of bloed opgeven?
Chronisch of langdurig hoesten?
Tuberculose?
Pneumothorax (samengevallen long)?
Steeds verkouden?
Astma of piepen op de borst?
Gebruik van inhalatoren?
Andere klachten van de borst?
Operatie aan borst, longen of hart?
Maagzweren, maagzuur?
Bloed braken?
Bloed bij ontlasting/zwarte ontlasting?
Herhaald braken/diarree?
Geelzucht, hepatitis, leverziekte?
Malaria of andere tropische ziekten?
Ernstig gewichtsverlies?
Hernia van de rug?
Groot ongeval met de rug?
Bewegingsbeperking van de rug?
Fracturen, gebroken botten?
Verlamming of spierzwakte?
Ziekten van nier of blaas?
Seksueel overdraagbare aandoening?
Diabetes?
Bloedziekte of bloederziekte?
Huidziekten?
Operaties?
Ooit in ziekenhuis opgenomen?
Geweigerd voor levensverzekering?
Afgekeurd voor een baan e.d.?
Arbeidsongeschikt?
Andere ziekten of gebreken?
Komen in de familie voor
65 Hart- en vaatziekten?
66 Astma of chronische bronchitis?
Voor vrouwen
67 Zwanger of bezig zwanger te worden?
68 Veel beperkingen tijdens menstruatie?
69
70
71
72
73
74
75
Duikervaring
Kunt u zwemmen?
Ooit problemen tijdens of na zwemmen of duiken?
Moest u ooit gered worden?
Snorkelt u regelmatig?
Eerder scuba-training gehad?
Hebt u scuba-duikervaring?
Ooit een decompressieziekte gehad?
76
77
78
79
Jaar van opleiding:
Aantal duiken (ongeveer):
Maximum diepte ooit:
Langste duik ooit:
meter
minuten
De keurling geeft hierbij toestemming de huisarts te informeren bij afwijkende bevindingen.
Naar waarheid ingevuld, Hoorn
Datum:
Handtekening:
Burgerservicenummer:
Duikmedische verklaring
(PADI, SSI- IDD, NOB, NAUI)
Naam:
Voornaam:
Adres:
Postcode en Woonplaats:
Geboortedatum:
Telefoon privé:
E-mail:

Ondergetekende vindt geen afwijkingen die in strijd zijn met het duiken.

Ondergetekende heeft de risico’s van duiken voor betrokkene die bij het onderzoek
aan het licht zijn gekomen besproken en uitgelegd hoe deze risico’s zoveel mogelijk
kunnen worden beperkt. De keurling begrijpt deze risico’s.
Statement of health for recreational diving

I can’t find any conditions which are incompatible with compressed gas, scuba and
surface supplied breathing.

I have explained the health risks of diving disclosed by this examination to the
candidate an we have discussed how theymay be reduced. The candidate appears to
have a good understanding of these risks.
Hoorn,
- H.B. Plemper, sportarts, sportduikarts
specialist for sportsmedicine, diving medicine
- H.B.A. van de Sande, huisarts, sportarts, sportduikarts
M.D., specialist for sportsmedicine, diving medicine
Deze verklaring is geldig tot:
This statement is valid till: