Intake formulier

Intakeformulier
Achternaam:
Geboortedatum:
Voorletters:
BSN:
Geslacht: Man / Vrouw
Adres:
Telefoonnummer:
Postcode:
Woonplaats:
Email:
Bestemming:
Reisduur:
Vraagstelling
Ja
Nee
Vertrekdatum:
Aanvullend indien ja
Bent u onder behandeling of controle van een arts?
Gebruikt u medicijnen?
naam arts/specialisme:
welke:
Bent u ergens allergisch voor?
Kippeneiwitallergie?
Medicijnenallergie (b.v. antibiotica)?
Bent u ooit geopereerd?
Is uw milt weggehaald of werkt deze minder goed?
Hebt u een aandoening waardoor u een verminderde
afweer tegen infecties heeft?
Hebt u de laatste jaren chemokuren gehad of bent u
ooit bestraald?
Lijdt u aan: suikerziekte/psoriasis/epilepsie/een
leverziekte/een nierziekte/ reumatische aandoening?
Hebt u een maag-of darmaandoening?
Hebt u een vaatprothese of stent?
Hebt u een verminderde bloedstolling of gebruikt u
bloedverdunners?
Hebt of had u een depressieve stoornis, of hebt of had
u andere psychische problemen?
Heeft u geelzucht(hepatitis) gehad of zijn ooit
antistoffen tegen hepatitis A en/of B bepaald?
Hebt u ooit veel last gehad van inentingen en/of
malariatabletten?
Bent u ooit flauwgevallen tijdens of na een injectie of
bloedafname?
Bent u in militaire dienst (geweest)?
Bent u als kind volledig gevaccineerd volgens Rijks
Vaccinatie Programma?
Bent u geboren tussen 1965 – 1975? Zo ja: Heeft u de
mazelen doorgemaakt of bent u hiervoor
gevaccineerd?
Zijn er nog andere zaken die u wilt bespreken?
Alleen voor vrouwen:
Gebruikt u de (anticonceptie-) pil?
Bent u in verwachting?
Bent u van plan dit binnenkort te worden?
Geeft u borstvoeding?
waarvoor:
Datum:
Handtekening:……………………………..
welke:
waaraan:
aandoening:
reden:
wanneer afgerond:
aandoening:
aandoening:
welke:
Neem contact op met de trombose dienst
indien daar onder behandeling.
welke:
vaccin/ malariaprofylaxe:
jaar:
Zwangerschapsduur:
Paraaf reizigersadviseur:…………………
(Handtekening cliënt bij weigeren/niet opvolgen specifiek advies: …………………….………)