dit formulier - Huisartsenpraktijk Puth

REISANAMNESEFORMULIER
invullen en inleveren bij Apotheek Nuth, Wijnandsrade
of Amstenrade
Vragenlijst zo volledig mogelijk invullen. Indien mogelijk neem uw vaccinatieboekje en het reisprogramma mee. Gebruik dit formulier
niet voor meerdere reizigers tegelijk, maar vul per persoon een apart formulier in.
Bij vragen bel: 045-5241458 en vraag naar Danielle, Miranda of Anna Peters
O Dhr.
O Mevr.
Voorletter(s):
Naam:
Geboortedatum:
Burger Service Nummer:
Geboorteland:
Datum van immigratie:
Straat + huisnummer
Postcode + plaats:
Telefoonnummer:
Gewicht:
Beroep:
Reden van de reis:
O vakantie
O vestiging
O werk
O stage
O familie- of vriendenbezoek
O anders:
Accommodatie:
O hotel/pension
O bij lokale bevolking
O appartement
O bij familie / vrienden
O camping / tent
O (cruise)schip
O guesthouse / lodge / hut
O anders:
Risicovolle activiteiten O verblijf > 2.500m hoogte
tijdens de reis
O seks, tatoeage, piercing
O omgang met dieren
O medische (be)handelingen
O (water)sport
O anders:
Reisgezelschap:
O Partner / gezin
O familie / vrienden
O anders:
O geen (individuele reis)
O groep
Bestemming (land)
Gebied / regio / plaatsnaam
Medische gegevens
Ja
Bent u onder behandeling of controle van een arts
Reisdata
Aantal dagen
van
t/m
van
t/m
Nee Toelichting
Naam en reden:
Is deze op de hoogte van uw reis?
O ja O nee
Leid u aan een (chronisch) ziekte?
O suikerziekte O epilepsie O hart-en vaatziekte O kanker
O stollingsstoornis O psoriasis O nierziekte O maagdarmziekte
O hiv/aids O anders:
Gebruikt u medicijnen of anticonceptie?
Welke?
Heeft u nu of in het verleden een depressieve
stoornis of andere psychische problemen gehad?
O depressie O psychose O angststoornis O verslaving
O anders:
Bent u ergens allergisch voor?
O kippeneieren / kippeneiwit
O medicijnen:
O bijen- of wespengif
O anders:
Is uw milt verwijdert of werkt uw milt minder goed?
Heeft u een pacemaker of vaatprothese?
O pacemaker O kunstklep O stent O anders:
Bent u ooit geopereerd?
Aard operatie(s):
Wordt u bestraald, krijgt u een chemokuur of heeft
u een kuur ooit ondergaan?
Datum en reden:
Bent u zwanger of wilt u dat binnenkort worden?
Aantal weken zwanger:
Geeft u borstvoeding?
Heeft u geelzucht gehad of zijn er ooit antistoffen
tegen Hepatitis A en/of B bepaald?
Bent u ooit gevaccineerd:
O als kind
O in militaire dienst
O ivm reis
Vaccinaties en datum(s):
Heeft u ooit problemen of bijwerkingen gehad van
injecties, bloedafname of malariatabletten?
Welk vaccin / welke malariatabletten:
Bijwerkingen: O flauwvallen O koorts O huiduitslag O anders:
Heeft u tijdens een reis ooit
gezondheidsproblemen gehad?
Welke:
Draagt u contactlenzen?
O harde
O zachte
Heeft u op dit moment gezondheidsklachten?
Zijn er nog zaken die u besproken wilt hebben?
Ondertekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld
Datum:
Naam:
Handtekening:
Paraaf reizigersadviseur