aanvraagformulier deelname reis

AANVRAAGFORMULIER DEELNAME REIS
FRANKRIJK
Stuur dit formulier vóór 15 januari 2012 terug naar VKS, Postbus
664, 8000 AR Zwolle. Heeft u problemen bij het invullen? Neem dan
contact op met Henriëtte Norder 038-4201764 of via
[email protected].
De reis naar de Dordogne vindt plaats op 19 -05 – 2012 t/m 26-05-1012.
Persoonlijke informatie
Naam:
………………………………………………………………………….
Voorletters:
………………………………………………………………………….
Adres:
………………………………………………………………………….
PC + Plaats: …………………………………………………………………………
Telefoon thuis:………………………………………
Mobiele telefoon: ………………………………….
E-mailadres thuis: ……………………….@.........……………………
Naam ziekte: ………………………………………………
Gezinsleden die meegaan op reis
Naam:
Geboortedatum:
Ziek
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Informatie over de symptomen en het functioneren
Gebruikt medicatie
Welke hulpmiddelen zijn
noodzakelijk? (rolstoel, rollator, tillift,
etc.)
Heeft uw kind een verstandelijke of
lichamelijke beperking? Omschrijf
de symptomen? (Gebruik eventueel de
achterkant van dit formulier)
Heeft een (of meerdere) deelnemers een
dieet? Of mag bepaalde voedingsmiddelen
niet eten?
Zijn er andere dingen waar rekening mee
gehouden moet worden?
Naam kinderarts
Zijn er andere gezinsleden met
beperkingen?
Wanneer was het laatste
ziekenhuisbezoek?
Ja/nee*
Informatie levensomstandigheden
Wanneer zijn jullie voor het laatst op
vakantie geweest?
Waarheen was dat?
Beschikt u over een auto?
Ja/nee
Bent u in staat om
zelfstandig naar Frankrijk
te reizen?
Ja/nee