aanmeldingsformulierhulpverlening/behandeling

Aanmeldingsformulier Behandeling/Hulpverlening Odion
U kunt dit aanmeldingsformulier retourneren naar [email protected] of per post versturen naar:
Odion, t.a.v. Cliëntservice, Purmerweg 19a 1441 RA Purmerend.
Gegevens aanmelding
Datum aanmelding
:
Aangemeld door
:
Betrokken gedragsdeskundige :
Gegevens cliënt
Naam
:
Voornamen
:
Roepnaam
:
Geboortedatum
:
Geslacht
:
Adres
:
Postcode en woonplaats
:
Telefoonnummer
:
CIZ indicatie*: ☐ Ja
☐ Nee
*Zo ja s.v.p. meesturen en/of de motivatie aanvraag gedragsdeskundige meesturen.
PGB*:
☐ Ja
☐ Nee
*Zo ja, kopie beschikking meesturen.
Welke indicatie heeft de cliënt :
Tot wanneer is de indicatie geldig:
Contactpersoon
Naam
Telefoonnummer
:
:
Verwijzer (alleen van toepassing voor externen)
Naam
:
Organisatie
:
Adres
:
Postcode en woonplaats
:
Telefoonnummer
:
E-mail
:
Verzekeringsgegevens (alleen van toepassing voor externen)
Ziektekostenverzekeraar
Polisnummer
BSN
Behandelvraag
:
:
:
Beschrijving van de huidige klachten/problemen:
Zijn de klachten ontstaan na een speciale gebeurtenis of ineens veel erger geworden?
Vraagstelling: (Zo concreet mogelijk als door cliënt verwoord is)
Wat hoopt de cliënt en/of diens omgeving bereikt te hebben aan het einde van de behandeling?
Behandeling
Aan welke behandeling wordt gedacht?
☐ ABA
☐ Ik ben speciaal.
☐ Creatieve therapie
☐ EMDR
☐ Psycho-educatie/ behandeling seksuele problematiek.
Zijn er officiële medische, psychologische, psychiatrische en of orthopedagogische rapportages
beschikbaar? ( Zo ja, vraag de cliënt toestemming om dat aan ons ter informatie te geven en voeg de
kopieën erbij.)
Eventuele eerdere therapie/ behandeling: (wanneer, door wie, soort therapie en met welke resultaten)
Overige relevante informatie: