printbaar inschrijfformulier appartement voor langdurige zorg

Inschrijfformulier
Intramurale Woning
VB-LDU
Persoonsgegevens
CLIËNT GEGEVENS
Naam
M / V *)
Voornamen
Geboortedatum
Geboorteplaats
Adres
Postcode + Woonplaats
Telefoon 1
Telefoon 2
E-mailadres
Burgerlijke staat
Alleenstaand/Getrouwd/Samenwonend/Weduw(e)(naar) *)
Nationaliteit
Sofi-nummer (BurgerServiceNummer)
VOM-nummer
Bank/girorekening
Zorgverzekering
Polisnummer
Begrafenisverzekering
Polisnummer
PARTNER GEGEVENS
Naam
M / V *)
Voornamen
Geboortedatum
Geboorteplaats
Nationaliteit
Sofi-nummer (BurgerServiceNummer)
VOM-nummer
Bank/girorekening
Zorgverzekering
Polisnummer
Begrafenisverzekering
Polisnummer
Indien afwijkend t.o.v. cliëntgegevens
Adres
Postcode + Woonplaats
Telefoon
E-mailadres
Burgerlijke staat
Alleenstaand/Getrouwd/Samenwonend/Weduw(e)(naar) *)
Postadres
Postcode + Plaats
Pag. 1 van 4
*) Omcirkelen wat van toepassing is
F-26 V.1
Contactadressen
1e Naam
Adres
Postcode + Woonplaats
Telefoonnummer (privé)
Telefoonnummer (mobiel)
Relatie tot cliënt
E-mailadres
2e Naam
Adres
Postcode + Woonplaats
Telefoonnummer (privé)
Telefoonnummer (mobiel)
Relatie tot cliënt
E-mailadres
3e (eventueel) Naam
Adres
Postcode + Woonplaats
Telefoonnummer (privé)
Telefoonnummer (mobiel)
Relatie tot cliënt
E-mailadres
(werk)
(werk)
(werk)
Gegevens ten behoeve van de zorg
CLIËNT GEGEVENS
Huisarts
telefoonnummer
Apotheek
telefoonnummer
Specialist of ondersteunende organisatie
Naam
specialisme
tel. nr.
Naam
specialisme
tel. nr.
Hulpmiddel: scootmobiel / elektrische rolstoel / rolstoel / rollator / zuurstof *)
PARTNER GEGEVENS
Huisarts
telefoonnummer
Apotheek
telefoonnummer
Specialist of ondersteunende organisatie
Naam
specialisme
tel. nr.
Naam
specialisme
tel. nr.
Hulpmiddel: scootmobiel / elektrische rolstoel / rolstoel / rollator / zuurstof *)
Pag. 2 van 4
*) Omcirkelen wat van toepassing is
F-26 V.1
Gegevens ten behoeve van de zorg
THUISZORG
Maakt u gebruik van thuiszorg ja / nee *)
Zo ja, totaal aantal uren per week
Zo nee, waarom niet
Welke werkzaamheden doet de thuiszorg voor u?

Huishoudelijke zorg ja / nee *) zo ja,
naam van de thuiszorg organisatie
hoeveel uur per week
welke werkzaamheden

Persoonlijke verzorging ja / nee *) zo ja
naam van de thuiszorg organisatie
hoeveel uur per week
welke werkzaamheden

Verpleging ja / nee *) zo ja,
naam van de thuiszorg organisatie
hoeveel uur per week
welke werkzaamheden

Ondersteunende begeleiding ja / nee *) zo ja,
naam van de thuiszorg organisatie
hoeveel uur per week
welke werkzaamheden
DAGVERZORGING
Maakt u gebruik van dagverzorging? ja/nee *) zo ja
naam van de locatie
welke dagen per week
SOCIALE ALARMERING
Maakt u gebruik van sociale alarmering? ja/nee *) zo ja,
naam van de organisatie
WONINGAANBOD
Bent u bij een woningaanbod ook gemotiveerd te verhuizen?
Ja / nee *)
Nee, omdat
Kunt u zelfstandig hulp inroepen wanneer dat nodig is?
Ja / nee *)
Nee, omdat
Pag. 3 van 4
*) Omcirkelen wat van toepassing is
F-26 V.1
Om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn, kan het voorkomen dat wij
gegevens over u opvragen bij andere dienstverlenende organisaties.
Indien u het hier niet mee eens bent, kunt u de reden hieronder aangeven:
Datum:__________
ingevuld door: __________________
handtekening cliënt ___________
Pag. 4 van 4
*) Omcirkelen wat van toepassing is
F-26 V.1