Intakeformulier Stichting Zorgcentra Maastricht
advertisement
Inschrijfformulier zorgwoningen Persoonsgegevens CLIËNT GEGEVENS Naam M / V *) Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Adres Postcode + Woonplaats Telefoon 1 Telefoon 2 E-mailadres Burgerlijke staat Alleenstaand/Getrouwd/Samenwonend/Weduw(e)(naar) *) Nationaliteit BurgerServiceNummer VervoerOpMaat-nummer Bank/girorekening Zorgverzekering Polisnummer Begrafenisverzekering Polisnummer PARTNER GEGEVENS Naam M / V *) Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit BurgerServiceNummer VervoerOpMaat-nummer Bank/girorekening Zorgverzekering Polisnummer Begrafenisverzekering Polisnummer Indien afwijkend t.o.v. cliëntgegevens Adres Postcode + Woonplaats Telefoon E-mailadres Burgerlijke staat Alleenstaand/Getrouwd/Samenwonend/Weduw(e)(naar) *) Postadres Postcode + Plaats Pag. 1 van 5 *) Omcirkelen wat van toepassing is F-27 V.1 Contactadressen 1e Naam Adres Postcode + Woonplaats Telefoonnummer (privé) Telefoonnummer (mobiel) Relatie tot cliënt E-mailadres 2e Naam Adres Postcode + Woonplaats Telefoonnummer (privé) Telefoonnummer (mobiel) Relatie tot cliënt E-mailadres (werk) (werk) Wachtlijstplaatsing zorgwoning Voor welke locatie wenst u op de wachtlijst geplaatst te worden: *) Campagne / Daalhof / Gerlachus / Scharwyerveld Recessenplein / Scharwyerveld Nederlands Indisch project / Foliodonk / Scharwyerveld penthouse *) Welke locatie heeft uw 1e voorkeur: …………………………………………………………………. Kent u de woningen in: Campagne / Daalhof / Gerlachus / Scharwyerveld Recessenplein / Scharwyerveld Nederlands Indisch project / Foliodonk / Scharwyerveld penthouse *) Bent u bij een woningaanbod ook gemotiveerd te verhuizen? Ja / nee *) Nee, omdat Bent u van mening dat u met thuiszorg zelfstandig kunt wonen in een zorgwoning? Ja / nee *) Nee, omdat Kunt u zelfstandig hulp inroepen wanneer dat nodig is? Ja / nee *) Nee, omdat Pag. 2 van 5 *) Omcirkelen wat van toepassing is F-27 V.1 Gegevens ten behoeve van de zorg CLIËNT GEGEVENS Huisarts telefoonnummer Apotheek telefoonnummer Specialist of ondersteunende organisatie Naam specialisme tel. nr. Naam specialisme tel. nr. Hulpmiddel: scootmobiel / elektrische rolstoel / rolstoel / rollator / zuurstof *) PARTNER GEGEVENS Huisarts telefoonnummer Apotheek telefoonnummer Specialist of ondersteunende organisatie Naam specialisme tel. nr. Naam specialisme tel. nr. Hulpmiddel: scootmobiel / elektrische rolstoel / rolstoel / rollator / zuurstof *) THUISZORG Maakt u gebruik van thuiszorg ja / nee *) Zo ja, totaal aantal uren per week Zo nee, waarom niet Welke werkzaamheden doet de thuiszorg voor u? Huishoudelijke zorg ja / nee *) zo ja, heeft u hiervoor een WMO-indicatie? ja / nee *) naam van de thuiszorg organisatie hoeveel uur per week welke werkzaamheden Persoonlijke verzorging ja / nee *) zo ja, heeft u hiervoor een CIZ-indicatie? ja / nee *) naam van de thuiszorg organisatie hoeveel uur per week welke werkzaamheden Verpleging ja / nee *) zo ja, heeft u hiervoor een CIZ-indicatie? ja / nee *) naam van de thuiszorg organisatie hoeveel uur per week welke werkzaamheden Ondersteunende begeleiding ja/nee *) zo ja, heeft u hiervoor een CIZ-indicatie? ja/nee *) naam van de thuiszorg organisatie hoeveel uur per week welke werkzaamheden Pag. 3 van 5 *) Omcirkelen wat van toepassing is F-27 V.1 DAGBESTEDING Maakt u gebruik van dagbesteding? ja/nee *) zo ja, heeft u hiervoor een indicatie? ja/nee*) naam van de locatie welke dagen per week CIZ- Gelieve een kopie van de indicatie van het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg) en/of WMO indicatie van de Gemeente mee sturen met dit inschrijfformulier! Om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn, kan het voorkomen dat wij gegevens over u opvragen bij andere dienstverlenende organisaties. Indien u het hier niet mee eens bent, kunt u de reden hieronder aangeven: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Datum:___________ cliënt ___________ ingevuld door: __________________handtekening Gelieve dit formulier, met de kopie van de CIZ en/of WMO-indicatie, te zenden aan: Mosae Zorggroep t.a.v. de zorgbemiddelaar Postbus 2135 6201 CA Maastricht Wij wijzen u erop dat een kopie van de indicatie meegestuurd dient te worden met dit inschrijfformulier! Zonder deze kopie kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen. Pag. 4 van 5 *) Omcirkelen wat van toepassing is F-27 V.1 Onderstaande alleen invullen indien u nog nadere informatie van ons wenst . Wenst u INFORMATIE over: Dagbesteding: ja / nee *) in: Campagne / Daalhof / St. Gerlachus / Scharwyerveld / Licht & Liefde *) Activiteiten: ja / nee *) in: Campagne / Daalhof / St. Gerlachus / Scharwyerveld / Licht & Liefde *) Maaltijden in ons restaurant: ja / nee *) in: Campagne / Daalhof / St. Gerlachus / Scharwyerveld / Licht & Liefde *) Thuiszorg van onze Mosae Thuiszorg: ja / nee *) Sociale Alarmering: ja / nee *) Indien u informatie wenst met wie kunnen wij dan contact opnemen cliënt / 1e contactadres / 2e contactadres / ……………. *) Pag. 5 van 5 *) Omcirkelen wat van toepassing is F-27 V.1
